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大塚敬节腹诊医案选（二十九）: 茵陈蒿汤腹证（2） 肾病综合征的少年 曾经使用茵陈蒿汤治疗肾病综合征和肾炎。 一九三九年五月我接诊了一例八岁男孩的肾病综合征。患者浮肿，贫血，尿少，尿中蛋白多量。 我投予五苓散治疗，结果患者嫌药物难喝，只服药二天便放弃了。三年过去，我也把该患者的事情忘记了。 可是，一九四一年的五月十八日，突然接到了该患者家的往诊要求。 患者的祖母介绍说，上次诊治以后便在附近的医院住院治疗，使用了多种方法，仍未痊愈。更换药物后，四五天里尿量增加，浮肿减退，但使用的利尿剂减量后，很快浮肿就又加重了。一直这样反复，什么时候能够治好也看不到希望。 所以，这次一定要他好好吃药，他自己也打算服药了，请务必多费心治疗。 我往诊的时候患者并没有高度浮肿，主要在面部和腹部有水气。我当时这样想，对于直到今天早晨还持续服用西药的患者，无论怎样仔细地诊察，还是难以把握病证的本态。便做了简单的诊察后给予了三天量的分消汤就回去了。随后打电话对介绍该患者的人说：“今天看了S君，给予了一些药物，但二三天后浮肿会迅速加重，小便排出困难。到时也许会向你抱怨，请你这样说，之所以停用那些药物是因为它们根本就治不好这样的难病。” 可能被我猜中了。第三天的早上，患者家里来电话说，从昨天开始尿量减少，一昼夜的尿量不到200毫升，全身肿得都圆了，胸部非常难受，昨夜一夜未眠。请赶快来一趟。 当天下午，我到了患者家中，在上二楼的楼梯上就听见患者“难受、难受”的呻吟声。患者在哭，因为浮肿，眼睛肿得只剩一条缝，眼泪从眼缝里流到脸上。腹部显著膨满，心窝部可以看到几条青筋，口渴明显，无尿。并且三天均便秘。 于是，我根据上述症状，确信其为茵陈蒿汤适应证，决定使用该方。 茵陈蒿汤虽然一般被认为用来治疗黄疸，但该方实际上是应用于古人所谓 “瘀热在里”状态的方剂，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸内苦闷和腹部膨满为指征，并不以黄疸为必须的存在。中神琴溪（1743-1833，日本江户时期医家---译者注）对于多种治疗无效的顽固性子宫出血而里有瘀热者使用该方而获效。村井琴山（1733-1815，日本江户时期医家---译者注）用该方治疗脚气病（维生素B1缺乏症---译者注）肿胀发热者而获速效。堀均氏使用该方治愈了荨麻疹。 目前患者虽然有高度浮肿，但并不能认为是应用苓术类利尿剂的证候。另外也不像麻黄剂适应证。 该患者除有浮肿外，还诉心胸苦烦（胸口痞闷不畅）、口渴、小便不利、便秘和腹满。并且患者最痛苦的症状是心胸苦烦，因此而难以入眠。这不正是栀子剂证所见的心中懊憹不得眠之证吗。茵陈蒿汤证中“心胸不安”所指的就是这种状态。另外，茵陈具有祛除在里之瘀热、疗口渴和增加尿量的功效。茵陈蒿汤即是在这二味药物基础上加大黄而成。 基于这样的考虑，便投予了茵陈蒿汤。令人惊叹的奇效迅速出现了，第二天尿量达1500毫升，心胸变得舒畅，饮食增加。服药二十天时，只剩下腹部的浮肿，其他自觉症状消失，基本上已无任何苦痛。心下部的青筋和腹水略有减轻，但还不到完全消除的程度。这时的尿量又有所减少，日尿量约700-800毫升。因为此时患者身心的感觉尚好，我便考虑在治疗上静守现状。 但是，在投药后第二十六天的凌晨二点左右，患者突然诉剧烈腹痛，像是阑尾炎。患者家属来电话，邀我紧急往诊。我觉得不可思议，急忙赶到，看到患者眉间紧皱，在流泪，面色苍白。 脉浮而略数，疼痛从回盲部扩散向右肾的区域，对按压敏感。略移动右腿或翻身时腹痛便加重。但因为腹部还有相当程度的浮肿，难以充分地触摸到深部的情况。体温为39.6℃。 我请患者的父母到另外的房间，对他们说：“这次腹痛可能是阑尾炎所致，但我并没有对肾病综合征合并阑尾炎的治疗经验。所以对疾病的预后没有把握，如果不进行治疗观察，不能断言能治好还是不能治好。我可以努力地积极治疗，但现在一般的倾向是阑尾炎必须做手术，如果你们决定做手术，我不会有异议。但我不认为手术的结果会给肾病综合征带来有益的影响，在这一点上请反复考虑后作决定。”说完这些我便回去了。 其后还不到一个小时，患者家属来取药，并这么对我说：“一切拜托先生了，即使发生死亡之类的事情，也决不怨恨你。这是我们反复考虑后的决定。” 于是，我投予了大黄牡丹汤，下午三点左右，我打电话询问病情。 回答说，体温为37.8℃，腹痛好像也略有减轻。 我安心了一些，在去另外一患者处出诊途中，于晚七点左右拐到该患者家。此时患者在睡觉，脉已静，腹部仍有压痛，但看上去自觉性腹痛已去八成。翌日清早，我又去看该患者，让我感到惊奇的是，一直膨满而青筋显现的腹部一下子小了下去，青筋也消失了。家属说从昨天早上到现在尿出有1500毫升以上。因为几乎没有摄入饮食，而尿量如此之多，的确在意料之外。患者腹部仍有压痛，移动腿脚时腹痛有所加重，但体温恢复到了正常水平。此后又连续六天投予大黄牡丹汤，阑尾炎的症状完全消失，每日尿量在1500-2000毫升，尿中蛋白基本上为阴性了。 该患者一直有腹部青筋症状，所以也许从一开始就应该投用驱瘀血剂。因为发生了阑尾炎而使用了具有驱瘀血作用的大黄牡丹汤，对肾病综合征也产生了有益的作用。可能正是这种作用而青筋消失、尿蛋白转阴、尿量增加，加快了病情转愈。青筋是瘀血的一种证候却忽略了它，这一点应该反省。 该患者现已大学毕业，成了一名青年绅士。 （选自《汉方诊疗三十年》华夏出版社 2010年第1版） |
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