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中医的藏象学说，是以古代哲学独特的思想方法，对疾病现象的做抽象化的认识。道，法于天然、自然。顺应、和谐于藏象天成自然之性者，即不为病，与藏象自然相拂逆，即是病象、病机、病状；顺应藏象自然的治法，则为“补”，拂逆者，则为“泻”。于是，“精究方术”之本，在于求索藏象理论。
有关肺藏象的“理论点”有许多，如“主气司呼吸”“主行水”“朝百脉”“主治节”“为华盖”“为娇藏”“主宣发肃降”，有外合“皮毛”“鼻窍”“秋气”，主“忧悲”之情志。这些理论点，上起自《内经》《伤寒》的相关论述，下及于历代医家的理法方药，是肺系疾病论治的磐石般的基础。然而白璧有瑕，“为子条记，传与后贤”，互不统属的“条记式”理论点，缺乏中医学固有的一元性、整体性和系统性的特点，有的缺乏深刻的本源性基础。
中医治疗肺病的疗效受到重视，但也常被现代医学指为“常是对症治疗的一方一法”，或证据级别较低的专家经验，而“对于病与证的指征”又不甚明确。历代医家论著颇丰，所传方药甚多，但对病和证的本质挖掘不够，而且缺乏系统性、整体性，可谓之多端寡要。
本文愿梳理经典理论及医家论著，若能探骊得珠，求得追源清流、以简驭繁的肺藏象医理，则可临床决策附翼。
探索肺藏象及诸病理论的努力，首先需要阐明一些藏象及气化的思想方法作为铺垫。全文的核心研究对象是肺的藏象，而且认为目前的肺藏象理论有待“改进”，所以在论证过程中选择其他藏象立论；又因本文论及肺中厥阴气化，所以更倾向选择厥阴风木藏象立论。
1.中医理论的学术渊源——自然而至必然 中医理论深深根植于中国古典哲学，可以说成论于两汉，而“归本于黄老”。所谓“黄老”是中医所宗古典哲学之主流，即所谓“黄老之道”“稷下之学”。《易经》曰：“形而上者谓之道，形而下者谓之器。”黄老学派的学术有两个方向或者说主体，即“形而上”的“道”，以及“形而下”的“术”。道，即取法于“自然”“天然”之“常道”，是黄老学派所认为的世界的“本体”；术，当时指术数之学，即《伤寒论·序》中谈及“余宿尚方术”的方术之学，广义上包括数术、方技、养生、兵法、谋略等。韩非子直接继承“黄老”，更将自然之道化为必然之理、必然之法、必然之术，而成法家学派（吴秀英《韩非子研议》）。由自然之道而至必然之理、必然之术，是为中医学理论成形的先秦两汉时代哲学思想发展之大势。
黄老学派的典籍见于《汉书·艺文志》记载者，除《黄帝内经》外皆已亡佚，而《黄帝内经》因其医书的实用性，竟辗转于兵燹人祸之间流传下来。《黄帝内经》偏于探讨“形而上”的自然之道、养生之道，是历代医家公认的中医学理论的基础。藏象学说是《黄帝内经》的核心学说之一，是后世中医学体系的主体，是“理法方药”这些“形而下学”的理论基础。
肺的藏象学说阐述的是肺藏气血阴阳的“形而上”的自然之道，根据这些天成之道，而有相应的“形而下”的理法方药之术，即顺应肺藏象自然之道而在所必然的医药之法。
2.中医思想方法的本质特点 《黄帝内经》的藏象学说是偏于“形而上”的学问，加上当时科学技术的历史局限，对人体实体的直接研究手段不足，于是藏象学说的依据乃至理论主体都着眼于“用”，即着眼于脏腑经络、气血阴阳的功能、状态、相互联系和发展转归。对于实体的阐述则较为模糊和直观，具有形象性、描述性，甚至在今天看来，失于主观、片面和粗糙。与目下西化的学术相比，藏象学说的思想方法常是以观察替代实验，以描述替代实测，以联系、发展、转归来描摹功能与状态，甚至以这样的思想方法来规避更为“客观”的认识和研究。在当时的历史条件下，这是可以理解甚至是值得称道的。
3.破持与以古解古的研究方法 客观而不浮夸、不虚玄的看待古人的理论，是为了更准确的把握古人的思想脉络。藏象理论之“象”思维，实际上是用联系与发展、转归来描述客观实体的功能和状态，而非直接阐述实体，更不是现代科学于实体的实测、实验的方式。解铃还须系铃人，以古解古，遵循古人的思想方法甚至是风格风范来认识、阐述和研究古人的理论是必要的，而若难破持于西学之“严谨”，则恐不免“刻舟求剑”之失。
4.本体论——由道而至五运六气、阴阳气化是世界的本体和实体 黄老之道常强调“无”和“虚”，认为有形的万千实物，是表象，甚至是假象。背后的“道”，才是实物的本质，甚至认为，无形的道、气、阴阳才是真实存在的实体、本体，有形实物反而只是道、气、阴阳的应象而已。应，是感应之意。道，在某一“界”感应而成一“象”，即为应象。比如，肝藏象中，厥阴风木气化之道，在音乐的世界感应而成角声之象，在味觉的世界感应而成酸味之象，这就是所谓“在音为角”“在味为酸”（《素问·阴阳应象大论第五》）。
《老子》讲：“三十辐共一毂，当其无，有车之用”；“埏埴以为器，当其无，有器之用”；“凿户牖以为室，当其无，有室之用”；“故有之以为利，无之以为用”。有形为体，无形为用。所以强调无形之道，无形之作为。所以老子讲“无名，天地之始”；“常无，欲以观其妙”；“大方无隅，大器晚成，大音希声，大象无形，道隐无名”；“为无为，事无事，味无味”，“为无为，则无不治”。后世继承这样的思想，比如《悟真篇注》讲：“聚则成形，散则成气。”认为哲学上根本性的、本源性的、统一性的本体不是有形实物，乃是实物背后的某种东西。
“实物背后的东西”，看起来虚无缥缈，玄之又玄，但于现实的科学世界中也不完全是无迹可寻的。能量守恒和质能转换的真理，似乎揭示了真正守恒和统一性的东西是实物背后的某种东西。
“道生一，一生二，二生三，三生万物，万物负阴而抱阳，冲气以为和。”“实物背后的东西。”在黄老之学看来，乃是“道”，以及“道”所化生的阴阳气化。于是这样的思想在中医学延展开来，万千实体病状是表象，无非是阴阳气化的应象而已，阴阳气化才是本体和实体。
《伤寒论·序》讲：“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”“变化难极”的万类形致，乃至“玄冥幽微”的脏腑经络，古人认为都是五德运行所化生的天布“万象”而已，换言之，不管如何纷繁复杂，事物的本体是五运六气，这是古人的“一以贯之”的一元论和“天人合一”的整体观。
5.藏象学说的实例 肝藏象学说，其实是“肝木”之气在不同方面的“应象”的集合。
以厥阴风木藏象为例，“木曰曲直”（《尚书·洪范》）是对五行中肝木的公认的最基本认识，而实际上是高度抽象的一种对状态的描述。周易、八卦、干支等国学的不同领域都有经典的肝木意象之论。
古人又用“自然”中的事物与肝的联系、类比来描述肝之象，即所谓“应象”。这种方法，后世称为“取象比类”。《素问·阴阳应象大论第五》讲：“上古圣人，论理人形，列别藏府，端络经脉，会通六合，各从其经”。现在看来，是将状态、功能有本质联系的不同实体归入同一哲学本体——“五行”，即“分部逆从，各有条理，四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里”。
对于肝木之“应象”，文中如此说：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心，肝主目。其在天为玄，在人为道，在地为化。化生五味，道生智，玄生神，神在天为风，在地为木，在体为筋，在藏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目，在味为酸，在志为怒。怒伤肝，悲胜怒；风伤筋，燥胜风；酸伤筋，辛胜酸。”加上六经气化学说的补充，“厥阴之上，风气治之，中见少阳”（《素问·六微旨大论第六十八》），“阳明厥阴，不从标本，从乎中也”（《素问·至真要大论第七十四》），将天步六气、地运五行沟通起来。“风”“木”“酸”“筋”“目”“苍”“角”“呼”“握”“怒”“厥阴”等皆是五行中“肝木”之气在不同方面的“应象”。这些无限多的“应象”，或者说“状态”“功能”“用”，有着共同的本质，这本质也就是这些“应象”加在一起所揭示出来的事物背后的“规律”“道理”，即哲学本体（而非客观实体）的五行之气、六经之气——“肝木”“厥阴”。“肝木”的诸多“应象”成为“肝木之象”，这些“应象”所揭示的“道理”，也就是古人称之为“形而上”的、“不可道”的“常道”，是客观实体具体表现的背后的“道”。
6.藏象学说的“本体”和研究“本体”的方法 藏象学说的本体不可知论是其基本特点，以研究“应象”而“无限接近”本体，是藏象学说的基本研究方法。
中医的藏象学说实际是极多“应象”阐释的集合。所谓“应”，即“感应”，或可视为今之所谓“普遍联系”，有时是同一本质在不同领域的表象，有时是相互影响、互为发展、转归的一种相关性。所谓“象”，就是互有“普遍联系”的一些实体和她们的一些表现。这“联系”正是各个“应象”彼此共有的“本质”，即彼此相通的、同样拥有的“道”。
然而这各个不同“应象”间的“联系”到底是什么，彼此相通的、同样拥有的东西到底是什么？这是不容易搞清楚的。极多“应象”的集合使理论家越来越接近本质规律——“道”，但永远不能完全认识和阐述，更不能将“应象”等同于“道”，这就是所谓“道可道，非常道”。譬如“肝木”一词，本身也是肝气之道的“应象”之一。既然谓之“不可道”，则即便“肝木”一词，也仅为这一“本体”的“虚名”而已，是其“本体”的“代号”而非“概念”，不能用之阐述“道”这一本体。而之所以用此为代号，是因为其便利。再如医家常论“肝主疏泄”与“肝主藏血”是肝的“主要功能”，但无论“疏泄”还是“藏血”，也都是肝气之道的“应象”之一，简单地将肝气之道说成“疏泄”“藏血”，仍是一种西化的、逻辑化的思维方式，不是古人的思维方式。
7.藏象学说的“应象”的特点 “应象”可以近似的认为是“哲学本体”的“像”，而“哲学本体”是“道”。既然为“像”，那么就有“模糊性”和“直观性”，甚至主观性、片面性，不一定有其体就必有其像。所谓“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”，应象与本体的关系，不能完全理解为“现象”与“本质”严谨的逻辑关系。这一思想根源上的特点，也直接影响了中医学理法证治等诸多方面。
“应象万千”与“一以贯之”似乎矛盾，但并非如此。“一以贯之”与简单化是两回事，相反，“道”之“一”与“应象”的复杂性、无限性是相对应的，是一个整体“一分为二”的两个方面，即如古人所谓“声不过五，五声之变，不可胜听也”（《孙子兵法》）。中医学在藏象学说的数千年学术探索实际上就是在不断发现更多的“应象”，以此无限接近于背后的“不可道”之“道”。
《易经》曰：“天玄而地黄。”肺之象，如接天莲叶，本于枝木，根于黄泉。下一次，将继续我们解清藏象理论的求索之旅。
参考文献 [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2015)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(5):323-337.
作者介绍 毕伟博，医学博士，北京中医药大学第三附属医院呼吸科医生。致力于慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。主持北京市中医药科技发展资金项目课题“肺间质纤维化证候学特征及其与肺功能的相关性研究”。近期文章《仲景“和”思想面面观》《“半表半里”及“枢机”理论的证伪》《肺间质纤维化卫气营血辨证与呼吸功能评估》《感染后咳嗽证型分布特点探析》等。出诊专业特长：慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化、支气管扩张症等疾病的研究和中西医结合诊治。 知识就是力量 愿明天的你依然会相信 点击「写留言」参与讨论 猜你喜欢 ……以下是广告时间…… |
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