陈以平教授治疗继发性膜性肾病经验

                         刘宝利¹   张春崧²   张先闻²

                     （1．首都医科大学附属北京中医医院肾病科 100010；

                         2．上海中医药大学附属龙华医院肾病科  200032）

   膜性肾病根据其发病机制及临床特点的不同，分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病^[1]。陈老师多年来致力于膜性肾病的临床和实验研究，尤其在运用黑料豆丸和清热膜肾颗粒治疗特发性膜性肾病方面取得了显著的疗效^[2]。我们跟随陈以平教授攻读博士研究生，有幸从导师侍诊3年，现将陈老师治疗继发性膜性肾病验案介绍如下，以飨同道。

1．乙肝病毒相关性膜性肾病

   乙肝病毒相关性肾病是目前我国发病率较高的继发肾脏疾病之一，常见于青少年，患者发病时多伴有乙肝活动或病毒的高度复制，此时如果掌握不好激素及免疫抑制治疗的适应症，常常导致乙型病毒性肝炎暴发或使病情加重。陈老师在多年治疗继发性膜性肾病的基础上大胆尝试中医药治疗乙肝病毒相关性膜性肾病，在临床治疗过程中从不拘泥一法一方，一方面遵循辨证与辨病相结合即宏观症候与微观病理相结合，另一方面坚持有是证用是方，泻实补虚，中西和参，临床疗效颇佳^[3]。

   例1  徐某，男，18岁，2005-12-20初诊。主诉：双下肢浮肿1个月。患者2月前无明显诱因发现双下肢浮肿，无不适症状，遂于上海某三甲医院肾穿刺活检诊为乙肝相关性膜性肾病。刻下：口干，口苦，腹胀，纳差，眼睑及双下肢凹陷性浮肿，腹水征阳性；舌红苔黄腻，脉沉滑数。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血2+，24h尿量700～800mL，尿蛋白定量2.24g，血肌酐86umoL/L，尿素氮6.7mmoL/L，血白蛋白24g/L，总蛋白55g/L，乙肝五项提示小三阳，乙肝病毒DNA阴性，未曾予激素和免疫抑制剂治疗，口服拉米夫定治疗，肝功能基本正常。西医诊断：乙肝相关性膜性肾病。中医诊断：水肿。证属湿热壅滞三焦，治宜分利湿热，利水消肿。予陈氏肾病退肿方：白花蛇舌草30g，半枝莲30 g，苍白术15 g，苍术15g，猪苓15g，茯苓15 g，炙麻黄9 g，桑白皮30 g，冬瓜皮30 g，川芎9 g，大腹皮15 g，木香10 g，益母草15 g，葫芦瓢30 g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2006-01-04二诊：浮肿减轻，腹胀减轻，仍纳差，口干，口苦，大便3日1行，小便可。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血3+，24h尿量1100mL，尿蛋白定量4.15g/L，血肌酐97umoL/L，尿素氮7.6mmoL/L，血白蛋白25g/L，总蛋白53g/L；舌红苔黄腻，脉弦滑。证属肝胆湿热，治宜疏肝健脾，清利解毒。处方：当归15g，枸杞子15g，何首乌15g，鸡骨草30g，田基黄30g，茵陈30g，虎杖15g，白术15 g，苍术15g，猪苓15g，茯苓15 g，灵芝30g，麦芽30g，山药30g，米仁30g；日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2006-01-25三诊：无眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，无腹胀，纳可，但咳嗽咳痰，痰黄稠，左下肺可闻及明显干湿啰音，小便量可，大便仍干，2日1行。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血3+，24h尿量1500mL，尿蛋白定量3.85g/L，血肌酐87umoL/L，尿素氮7.1mmoL/L，血白蛋白26g/L，总蛋白59g/L；舌红苔黄腻，脉滑数。证属肺热壅盛，治宜宣肺清热。处方：炙麻黄9g，杏仁9g，生石膏30g，炙甘草9g，米仁30g，冬瓜仁30g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2006-02-03四诊：周身浮肿减轻，咳嗽咳痰减轻，无腹胀，纳可，小便量可，大便可，2日1行；舌红苔白腻，脉沉缓。实验室检查：24h白定量0.76g，血白蛋白29g/L，总蛋白61g/ L。证属肝郁脾虚，治宜健脾化湿，补肾柔肝。予陈氏乙肝膜肾方：黄芪30g，当归12g，党参30g，丹参30g，山药15g，鸡骨草15g，大枣30g，苍术12g，白术12g，猪苓15g，茯苓15 g，田基黄15g，何首乌15g，茵陈30g，淫羊藿15g，金樱子30g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2006-03-03五诊：无眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，无腹胀，纳可，无咳嗽咳痰，纳可，小便量可，大便正常；舌红苔薄腻，脉沉缓。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血2+，24小时尿量1600mL，尿蛋白定量1.73g/L，血肌酐92umoL/L，尿素氮7.5mmoL/L，血白蛋白31g/L，总蛋白65g/L。继续予上方服用，同时口服黑料豆丸。后多次予上方加减服用，尿蛋白逐渐下降，6个月后复查24h尿蛋白0.32g，症状缓解。

   按：患者诊病初期，浮肿明显，湿热壅盛，予陈氏肾病退肿方治以分利湿热，利水消肿。二诊患者浮肿渐退，予鸡骨草、田基黄、茵陈、虎杖清肝利胆，清化湿热为要，同时配合当归、枸杞子、何首乌、丹参养肝柔肝之品，刚柔并进，这也是陈老师在治疗乙肝相关肾病初期的两大法则。三诊患者出现肺热壅盛，证属木火刑金，陈老师临床喜用麻杏石甘汤和苇茎汤化裁加减，清宣肺热。急症处理之后恢复期患者逐渐显露出肝郁脾虚的本证，陈老师治以乙肝膜肾方健脾化湿，补肾柔肝，党参、白术、苍术、赤小豆、大枣、山药一方面可以健脾去湿，一方面可发挥增强免疫的功能，中西和参使患者最终达到缓解，这也是陈老师在治疗乙肝相关性膜性肾病的第三大法则。

2．狼疮性肾炎Ⅴ型

   狼疮性肾炎目前在我国继发性肾脏疾病的发病率仍然较高，陈老师认为狼疮性肾炎的形成，内因多为先天禀赋不足，肝肾亏损，络脉瘀阻，外因多与感受邪毒、过度劳累、七情内伤等因素有关。阴虚、热毒、瘀血贯穿狼疮性肾炎的始终。治疗倡导中西合璧，急则治其标，缓则治其本^[4]。急性发作期以西药激素配合清热解毒、活血化瘀之品，加用生地、知母、玄参等防止药源性库欣综合征，加用益气健脾药物减轻免疫抑制剂引起的胃肠不适，加用补肾养血药减轻西药对骨髓和性腺的抑制。缓解期则以中药治疗为主，党参、黄芪、白术提高免疫功能的作用，生地、玄参、麦冬使抗体生成期延长，白花蛇舌草能刺激网状内皮系统，增加白细胞吞噬功能^[5]。

   例2   庄某，女，14岁，2007年-02-03初诊。主诉：颜面及双下肢浮肿3个月。患者3月前无明显诱因发现颜面及双下肢浮肿，无少尿，无尿频尿痛，无光过敏、口腔溃疡及脱发等。查尿常规：蛋白3+，潜血2+，血抗核抗体1:360，抗sm抗体1:240，抗双链DNA抗体阴性，外院行肾穿刺活检示：狼疮性肾炎Ⅴ型，予甲泼尼龙片44mg口服1月，浮肿无明显减轻。刻下：颜面及双下肢浮肿，无口干口苦，纳可，大便2日1行，小便可；舌质红，苔薄黄腻，脉细数无力。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血1+，24h尿量1300mL，尿蛋白定量8.58g，血肌酐86umoL/L，尿素氮4.5mmoL/L，血白蛋白27.8g/L，总蛋白56.4g/L。西医诊断：狼疮性肾炎Ⅴ型，继发性膜性肾病。中医诊断：水肿。证属为肝肾不足，脾虚湿盛，脉络瘀阻。治宜滋补肝肾，健脾化湿，活血化瘀。处方：党参30g，丹参30g，苍术15g，白术15g，生地黄12g，旱莲草12g，女贞子12g，牡丹皮15g，僵蚕15g，龟板12g，菝葜30g，鬼箭羽30g，赤芍药12g，黄精12g，猪苓15g，茯苓15g，山药30g，米仁30g，当归15g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2007-05-07二诊:颜面及双下肢浮肿减轻；舌质红，苔薄黄，脉细数。实验室检查：24h尿蛋白定量4.64g。在上方基础上逐渐减激素，加用活血通脉胶囊、扶正化瘀胶囊及黑料豆粉（本院协定处方）治疗。2007-10-27三诊：24h尿蛋白定量1.50g，血白蛋白32.1g/L，总蛋白63.7g/ L；维持甲泼尼龙片8mg隔日服用，处方予上方加霍香10g，白豆蔻 6g，白藓皮30g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2008-01-29四诊，其母代述，24h尿蛋白定量0.67g，证同前，方药同前。2008-04-06五诊：24h尿蛋白定量0.21g,减甲泼尼龙片4mg隔日口服，浮肿减轻，无口干口苦，纳可，大便可，舌质红，苔薄，脉细。证属脾肾亏虚，治宜健脾补肾，活血利湿。上方去霍香、白叩仁、白藓皮，加山萸肉15g，淫羊藿15g，菟丝子15g。2008-06-20六诊：24h尿蛋白定量0.11g，继续上方加减服用。

   按:本例患者初诊浮肿明显，大量蛋白尿，低蛋白血症，临床上符合肾病综合征诊断标准，血清学指标提示系统性红斑狼疮，肾脏病理活检证实狼疮性肾炎Ⅴ型。陈老师在西药免疫抑制的基础上，中药予滋阴清热利湿并用，复诊浮肿明显缓解，尿蛋白定量逐渐减少，血白蛋白逐渐上升，陈老师仍调以清热利湿，芳化湿浊合用补益脾肾，攻补兼施，最后达到临床缓解的目的。陈老师还认为系统性红斑狼疮其病因多由热邪所致，热邪最易伤阴，无论在邪盛或邪退正虚之时，皆以护阴为要。当狼疮性肾炎出现肾脏损害时，证属肾阳亏损者居多，即使有阳虚症状，亦是寒热夹杂，在选用淫羊藿、菟丝子等温阳药的同时宜加入生地黄、黄精等护阴之品，不骤投辛燥之品。

3  重金属中毒继发膜性肾病

   随着工业及社会发展，环境污染日趋严重，由此所致的重金属中毒明显增加。重金属中毒不仅可引起全身多系统症状，而且出现肾脏毒性反应。重金属中毒能够使人体蛋白质的结构发生不可逆的改变，从而蛋白质正常的功能就会丧失。金属中毒既可引起伴有肾小球滤过率下降的急性肾脏损伤, 又可导致肾小管间质功能紊乱。临床表现可有肾病综合征，如金制剂可引起膜性肾小球肾炎,有的表现慢性间质性肾炎，如锂中毒等^[6]。陈老师认为难治性肾病多从毒论治，就是指其难治多与毒邪内蕴相关。邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可称为“毒邪”。毒邪既可从外感受邪，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调所产生的多种病理产物，如风毒、热毒、湿毒、瘀毒等，内毒外毒交错为患，常常使疾病迁延难愈。陈老师临床上尝试以毒攻毒，内外合治，临床上使病情达到逐步缓解。

   例3   贺某,男,22岁,学生。2006-09-25初诊。主诉：反复双下肢浮肿伴泡沫尿4年。患者4年前无明显诱因发现双下肢浮肿，尿常规多次查尿蛋白阳性，分别于2003年1月和2004年7月在南京某三甲医院两次肾活检示：继发性膜性肾病（考虑重金属中毒）。4年来间断予强的松、雷公藤多甙、环孢霉素和FK506治疗，尿蛋白定量波动在6.8g-3.9g,血浆白蛋白31.3g/l,血肌酐135umol/l。刻下：双下肢明显浮肿，伴乏力，足背肌肉疼痛作胀，口淡无味，稍有恶心，夜尿2～4次，见泡沫尿。舌质淡，边有齿痕，舌苔薄白，脉细。查体：Bp：130/80mmHg，神清，精神可，心肺腹无异常，双下肢轻度浮肿。实验室检查：尿常规：蛋白3+，潜血2+，肾功能：血肌酐153umol/L，尿素氮13.3mmol/L，尿酸369umol/L,血浆白蛋白31.3g/L，24h尿量1850ml，尿蛋白定量6.11g。西医诊断：慢性肾小球肾炎，中医诊断：水肿，证属脾肾两虚，水湿内聚。治宜补脾益肾，清利水湿。处方：白花蛇舌草30g，半枝莲30g，苍术15g，白术15g，猪苓30g，茯苓30g，米仁30g，山药30g，白藓皮30g，黄芪30g，当归15 g，党参30g，丹参30g，白藓皮30g，狗脊30g，黄精20g，淫羊藿15g，巴戟天15g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。同时服用黑料豆粉、清热膜肾冲剂、活血通脉胶囊口服。2006-12-26二诊,患者浮肿减轻，乏力减，24h尿蛋白定量2.43g,血肌酐131umoL/L，血浆白蛋白37.6g/L。予上方加黄柏15g，蒲公英15g，僵蚕12g，地龙12g，土茯苓30g，拔葜15g，积雪草30g，穿山甲6g，鬼箭羽15g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2007-10-16三诊：24小时尿蛋白定量1.8g,血肌酐97.5umoL/L，血浆白蛋白41.6g/L。予上方减地龙、土茯苓、穿山甲、黄柏加葛根15g，鸡血藤15g，莲子肉20g，山药30g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。2008-01-21四诊：尿常规：蛋白1+，潜血1+，24h尿蛋白定量0.6g，血肌酐106.5umoL/L，血浆白蛋白45.7g/L。续服上方。

   按：该患者为青年男性，就诊时即发现血肌酐增高伴蛋白尿，追问病史，患者曾经在某蓄电池厂工作1年多，有接触金属铅的历史，外院肾活检提示继发性膜性肾病。初诊陈师以常用补脾益肾加清热化湿之品投石问路，复诊病情有好转迹象，陈师认为其久病既有重金属中毒，毒邪是阻碍其疾病向愈的关键，遂投以黄柏、蒲公英去热毒，僵蚕、地龙去风毒，土茯苓、拔葜除湿解毒，积雪草、穿山甲、鬼箭羽等祛瘀解毒。三诊尿蛋白定量明显下降，血白蛋白上升，中病即止，减解毒之品加葛根、鸡血藤、莲子肉、山药等活血健脾的药物收功，使病情完全缓解。本例是陈师大胆尝试“解毒攻毒”治疗疑难重症的典范之作。

4  白血病骨髓移植后继发膜性肾病

   急性白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并抑制正常造血，广泛浸润肝、脾、淋巴结。表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。异体骨髓移植是临床上治疗急性白血病的一种有效手段，随着骨髓移植的发展，约有50%HLA(人类白细胞抗原)完全相合的异基因骨髓移植患者发生慢性移植物抗宿主病(cGVHD)。cGVHD常发生在骨髓移植后100d之后，临床表现为系统性疾病，多脏器受累，类似于自身免疫性疾病，常累及皮肤、口、眼、肝脏、上呼吸道等处。由cGVHD所致肾损害由Hiesse于1988年首先报道^[7]，至今国外报道仅16例，国内仅报道2例，以病理损害以膜性肾病多见^[8，9]。陈老师治疗白血病骨髓移植后继发膜性肾病一贯遵循灵活加减，随证治之的原则，在辨治过程中常常注意治疗其可控性因素，即在治疗白血病骨髓移植后继发膜性肾病的基础上擅长发现其相关可能导致疾病复发或加重的因素，往往得到意想不到的结果。

   例4  叶某，女，24岁。2006-11-16初诊。主诉:尿检异常2年，双下肢浮肿3个月。患者于2004-03因急性淋巴细胞白血病在上海长征医院行异基因造血干细胞移植，白血病缓解后发现蛋白尿，肾穿刺诊为非典型膜性肾病(考虑与白血病骨髓移植相关)，予甲强龙、他克莫司、普乐可复等治疗。患者尿蛋白波动在2.16g,逐渐停用免疫抑制剂,激素也减到维持量,强的松10mg，每日1次口服。刻下：双下肢浮肿，满月脸，面部痤疮；舌质稍红，舌苔薄白腻，脉弦滑。尿常规：蛋白3+，潜血1+，24h尿蛋白定量l.98g，血白蛋白49g/L。西医诊断：慢性移植物抗宿主病，慢性肾小球肾炎，中医诊断：水肿。陈师辨证分析为脾气虚弱，湿热内蕴，治宜健脾利湿，益气活血。予白花蛇舌草30g，苍术15g，白术15g，猪苓30g，茯苓30g，米仁30g，黄芪30g，当归15 g，党参30g，丹参30g，石斛15g，续服强的松10mg，每日1次口服。2007-01-31二诊：24h尿蛋白定量仍2.68g，查患者有慢性咽炎病史,经常反复发作，近日再发上感伴咽痛明显，考虑尿蛋白增多予咽炎有关。证属风热上犯，治当佐以清热宣肺。调方予龟板12g，生地12g，女贞子12g，旱莲草20g，生蒲黄10g，苍术15g，白术15g，猪苓30g，茯苓30g，米仁30g，米根30g，山药30g，党参30g，丹参30g，挂金灯12g，西青果12g，玄参12g。日1剂，水煎取汁300mL，分早晚2次温服。强的松减为5mg，每日1次口服。2007-04-19三诊：24h尿蛋白定量仍0.73g，咽炎好转，强的松减为5mg，隔日1次口服。上方去挂金灯、西青果续服。2007年-06-21四诊：24h尿蛋白定量0.33g，患者复发热咽痛，尿蛋白未见增高，上方加野菊花、西青果、玄参。2008-02-14五诊：24h尿蛋白定量先后两次查分别为0.35g、0.45g。患者下半年一直在服用上方，自觉症状良好。目前停用强的松口服，予膏方加减调理应用。

   按：本例在肾穿刺活检后考虑白血病骨髓移植后继发膜性肾病，在治疗过程中曾应用多种免疫抑制治疗无明显效果。陈老师后来追问其病史患者有多年咽炎病史，遂在应用健脾利湿，益气活血的基础上加用清热解毒利咽的药物，咽炎缓解后病情也渐渐趋于稳定。陈老师认为，慢性肾脏疾病发展的过程中，在不同阶段可出现各种不同的临床表现，及时捕捉与疾病发展密切相关的信息是治疗疾病的关键。陈师根据不同病情、不同阶段、常常采取不同的治疗方法。本例患者表现一方面正气己亏，另一方面余邪未净。陈老师投方健脾利湿，益气活血固本以鼓舞正气，同时予清热解毒利咽兼清余邪，补清兼施，补而不涩，补中有泻，泻不伤正。后期对于病情相对稳定者，只要临床辨证以正虚为主，邪气渐微者，也常常以膏方，攻补兼施，效果也颇佳，而病至终末期肾肾衰竭，正气虽虚而邪毒内盛者，则不宜服用膏方，以免助邪留寇。

参考文献

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2.王琳,陈以平,邓跃毅等.益气活血化湿方案为主治疗膜性肾病临床分析.中国中西医结合肾病杂志.2006,7(8):393-396. 

3.陈以平.肾病的辨证与辨病治疗.北京:人民卫生出版社,2003:178-194.

4.刘玉宁,邓跃毅,王立红.陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验,中国中西医结合肾病杂志.2003 4(8):437-438.

5.陈以平.肾病的辨证与辨病治疗.北京:人民卫生出版社,2003:134.

6.许国章,樊均明.重金属中毒性肾脏病.新医学.1996,27(5):232.

7. Hiesse C, Goldschmidt E, Santelli G, et al. Menbranous nephropathy in a bone marrow transplant recipient . Am J Kidney Dis,1988,11:188 – 191.

8.郭红,陈欢,于仲元等.骨髓移植后与移植物抗宿主病相关的膜性肾病1例.中华肾脏病杂志,2000,16(3):168.

9.吕吟秋,许菲菲.骨髓移植术后膜性肾病临床和病理表现.中国中西医结合肾病杂志.2003,4(6):339-341.