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“解痉治痛”是房定亚教授治疗痉挛性疼痛的一条重要法则。房师认为，人之一身，各种疼痛，其病机除“不通则痛”外，尚有痉挛作痛，但是，“解痉治痛”尚没有上升为治疗大法，仅在一些方药上有所体现，如芍药甘草汤缓急止痛，玉真散解痉止痛，薏仁主筋急拘挛等，落实在治则上并没提解痉治痛专题。然而西医却有解痉治痛法则，例如胆绞痛、肾绞痛、胃肠绞痛等都用阿托品等解痉止痛，可谓西医治痛法则之一。房师指出，不管是筋挛、平滑肌痉挛、横纹肌痉挛、脏器痉挛都可引起疼痛，如强直性脊柱炎是筋痉挛痛，运动过量或缺钙是横纹肌抽痛，肠痉挛是平滑肌痉挛痛，胆、肾石证是脏器痉挛痛，这种疼痛特点是剧烈痛，牵引痛，震动痛，而且常处于局限体征。予中药解痉治痛有显著疗效。鉴于疼痛症状是由痉挛病机引起，解痉治痛法又有显著疗效，房师建议在治则中另立一解痉治痛法则，并列于温经散寒止痛、解热止痛、利气止痛之中。既然有解痉治痛法则，当然就有解痉中药，而且在中药中有必要另分一类，这样对学者和使用者方便。据部分文献记载和现在中药研究报道，还有临床经验体会，房师认为以下中药有解痉功能：白芍，葛根，威灵仙，蜈蚣，僵蚕，蝉衣，全蝎，石苇，麻黄，洋金花，桂枝，薏仁，天南星等。这些药物对不同的组织、不同器官、不同部位有不同的解痉止痛作用，医者可依据不同特点来选择药物，实施解痉止痛治疗。中国中医科学院西苑医院心血管科张颖 而在冠心病心绞痛中，有一部分病人是由冠状动脉痉挛所致，冠脉痉挛也是冠心病的重要发病机制之一。痉挛可在粥样硬化的基础上发生，也可在未见明显病理改变的部位发生，由于血小板在局部释放缩血管物质如5羟色胺或血栓烷素A2，刺激血管平滑肌，平滑肌痉挛、血管收缩，进而导致一支或多支冠状动脉狭窄或闭塞。临床上，Prinzmetal变异型心绞痛即为严重的冠状动脉痉挛所致，心电图呈现透壁性心肌缺血的表现即ST段抬高，当痉挛缓解时ST段可恢复至正常。隋·巢元方早在公元610年就曾指出：“心脉急者，为心痛引背。”（《诸病源候论·心痛候》），说明我国医学家早在1400年前就已认识到心痛有因心脉挛急而致者。因此，解痉治痛可作为冠脉痉挛型心绞痛的治法之一。 临床上，常见致冠脉痉挛的原因有三： 一是情志因素。临床中因情志过激诱发冠状动脉孪急引起的心绞痛发作者并不乏见。流行病学调查研究显示，性情急燥、进取心强和竞争性强、工作专心而不休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格是本病的重要危险因素之一。“诸暴强直，皆属于肝”“肝主筋膜”“心主血脉”“心包络者，心主之脉也”，筋膜、筋脉、血脉、络脉等虽叫法不同，但皆是经络系统的一部分，有相通之处，故有人提出：人之筋膜皆由肝所主，筋膜遍布人体，诸如血管内膜外膜、脏器内膜外膜等均属筋膜，与肝息息相关，赖肝血之濡养、肝气之调达，恼怒伤肝或情志不遂、肝气郁结，均可致肝之气血失和、疏泄不利、筋脉失濡，导致筋脉挛急，心脉挛急亦源于此。临床上，此类冠脉痉挛型心绞痛的发病特点为：胸痛常由情志过激或抑郁引发，多伴有胸闷、善太息、两胁不舒等，脉弦。笔者曾治一老年女性冠心病患者，因“阵发心前区疼痛1年余，加重1月”收入心血管监护病房，诊断“不稳定心绞痛”，入院后遵循不稳定心绞痛治疗指南规范给予双联抗血小板、硝酸酯类药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、降脂药、抗凝药治疗，但心绞痛仍频繁发作，胸痛剧烈、持续时间长，发作时需静脉直接推注大剂量硝酸酯类药方可缓解。问其病史，患者平素急燥易怒，终日不悦，胸痛也常因与家人着急生气或夜间睡眠时猝然发作，两胁胀满，面红、目干涩，舌红，苔薄黄，脉弦。考虑，辨证为“肝气不舒，心脉挛急”，故在益气活血的基础上，加以柔肝舒肝、解痉止痛。服药后心绞痛逐渐缓解，夜间再无心绞痛发作。 二是寒冷刺激。临床上，冬季及早春气候寒冷时，冠心病心绞痛发病率会增加。其原因在于低温刺激导致人体交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素等缩血管物质，引起冠状动脉痉挛，从而诱发冠心病。早在二千多年前中医就有因寒而致筋脉挛急引起疼痛的论述，如《素问·举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒、脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故猝然而痛。”《素问·调经论》：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”以上两段明确指出寒冷是导致心脉挛急而致痛的主要原因之一。对此类患者宜用温阳散寒、解痉舒筋之法。 三是斑块不稳定、炎症刺激、血管平滑肌痉挛而致痛。由于冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂，激活血小板，血小板粘附、聚集并与血管内皮发生复杂的相互作用，释放多种缩血管物质如血栓素A2、血小板活化因子4、内皮素、5羟色胺等，使血管平滑肌痉挛，管腔狭窄，冠脉血流下降而发心绞痛。 既然冠脉痉挛是冠心病心绞痛发病的重要环节之一，那么解痉止痛法就在其治疗中占有一席之地，对此，西医采用硝酸盐类和钙通道阻滞剂解除血管平滑肌痉挛、扩张血管；而在中医，则可立“解痉治痛”之法，用中药解痉止痛。笔者借鉴房师治疗强直性脊柱炎解痉止痛之法，在益气活血的基础上，配伍解痉止痛药治疗冠脉痉挛型心绞痛。基本方为：生黄芪、党参、生地、川芎、当归、赤芍、葛根、白芍、生甘草、威灵仙。方中用生黄芪、党参配四物汤（生地、川芎、当归、赤芍）益气活血，用葛根、芍药甘草汤、威灵仙解痉止痛。葛根,既解痉又活血，药理研究表明葛根素可明显扩张正常和痉挛的冠状血管，抑制平滑肌细胞增殖，改善缺血区的心肌血供，且随着剂量的增加而加强。白芍“酸以养肝体”， 甘草“甘以缓筋急”，二者合用, 收缓相济, 功擅缓急止痛, 常用于筋脉拘挛疼痛之证。 芍药甘草汤的缓急疗效，不仅对表在性的躯体和四肢的骨骼肌，就是对深在的、平滑肌性的组织器官，如胃肠、气管、胆道、子宫、膀胱、尿道或是血管平滑肌等，均能缓解其挛急，制止其疼痛。威灵仙“性猛急，善走而不守，宣通十二经络”，有祛风湿、通经络、止痹痛之效，房师常用之解除筋脉拘挛。现代药理研究证实，威灵仙含白头翁素和白头翁醇、皂甙等，具有消炎、镇痛、松弛平滑肌作用。临床上，还需根据患者的个体情况，灵活加减。若血管超声或造影提示管壁粥样硬化斑块较重、甚或严重狭窄，由于斑块不稳定、破裂导致冠脉痉挛、心绞痛发作者，常针对斑块，加抗炎解毒、软坚散结之品，如连翘、夏枯草、郁金、瓜蒌、薤白，必要时用穿山甲、白芥子、皂刺等散结；痉挛重、疼痛时间长者，可加虫类药，如乌梢蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、蝉衣、穿山甲等，它们都属虫类药中的风药，辛能通络，咸能软坚，有攻坚破积，活血祛瘀，通阳散结，解痉止痛之功能。 |
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