自体造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤

道远弘毅 2017-06-19

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多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是浆细胞恶性克隆性疾病，临床上以产生单克隆免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）（通常为IgG或IgA）或Ig轻链（κ链或λ链）为特征【1】。MM在血液肿瘤中的发病率仅次于非霍奇金淋巴瘤，美国的统计数据显示MM占血液肿瘤的13%，占所有肿瘤的1%，发病率约4-6/10万人口，美国每年新增病例数在2万例左右。MM好发于老年人，确诊时中位年龄男性为62岁，女性为61岁，只有2%的患者年龄小于40岁【2】。MM的预后很差，常规化疗的中位生存时间约3年。近年来包括沙利度胺、来那度胺、硼替佐米在内的新药提高了治疗的反应率，但仍不能治愈MM。自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation, ASCT）克服了高剂量化疗的剂量依赖的毒性、骨髓清除等问题，使高剂量化疗和（或）放疗成为可能，明显改善了患者的预后【3】。目前ASCT治疗MM的临床应用呈增多趋势，本文将综述ASCT治疗MM的进展。南京总医院肾脏病科黄湘华

MM的病理生理学与治疗

临床和遗传学的证据表明，大多数MM都由无症状的肿瘤前期进展而来，此期以来源于后生发中心的单克隆浆细胞在骨髓增殖为特征，这种疾病状态也称为意义未明的单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance, MGUS），每年约有1%的MGUS转化为MM【4】。一般认为MM的发病模式是由MGUS发展至无症状或冒烟型的MM，再进展至症状性髓内MM，最后是髓外MM和浆细胞白血病【5】。因为在MGUS阶段很多MM患者无临床症状，临床应该引起重视。

细胞遗传学 最近研究进展表明所有的MM患者都存在遗传学的异常，MM实际上存在持续的遗传学改变，比如染色体不同组合的重复或缺失，定位在14q32.3的Ig重链基因易位以及Ig基因的强化等，这些染色体异常都导致了基因表达失调【6】。染色体异常与预后密切相关，其中超二倍体患者一般预后较好，而染色体17p13缺失（发生率约10%）或14q32.3、4p16.3（发生率15%）、16q23（发生率5%）易位的患者预后较差【7】。在疾病后期遗传学异常变得更复杂，比如肿瘤基因（包括RAS家族）突变、MYC基因继发易位以及肿瘤抑制基因p53失活等（见图1）。这些遗传学的异常与疾病进展有关，不同的疾病阶段遗传学的表现也不同。

MM的耐药问题 MM对大多数常规化疗药物都有耐药性。因为大多数的浆细胞不分化，所以细胞周期特异性药物效果有限，烷化剂（马法兰和环磷酰胺）和皮质激素是最有效的常规化疗药物。除了缺乏分裂期的浆细胞外，还有一些因素也导致了MM的耐药性。白介素6（IL-6）是骨髓瘤细胞重要的存活因子，可以诱导骨髓瘤细胞对药物介导凋亡的抵抗。此外，骨髓瘤细胞与细胞外基质蛋白以及骨髓间质细胞、成骨细胞、破骨细胞和上皮细胞之间的相互作用在骨髓瘤的发病机制及耐药中起关键作用，骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用能分泌抗凋亡因子【8】（见图2）。一种克服骨髓瘤耐药性的办法就是加大药物的剂量强度。因为马法兰的非血液系统毒性较轻，高剂量静滴马法兰可以增加肿瘤细胞的清除，但是会导致重度长期的骨髓抑制。如果在马法兰给药之前采集自体干细胞，给药后再回输给患者，可以显著降低高剂量马法兰化疗带来的高死亡率和并发症【9】。这种治疗疗程即为ASCT，其中造血干细胞归巢至骨髓微环境是重要的一环，具体机制目前仍不明了，但有证据表明基质细胞衍生因子-1（stromal-cell-derived factor 1, SDF-1）与造血干细胞表面的CXC趋化因子受体4（CXCR4）结合是重要的一步【4】（见图3）。ASCT本身并无抗肿瘤效应，只是高剂量化疗的一种支持手段，但它使致死剂量的马法兰化疗成为可能。

高剂量马法兰的作用机制主要是损失肿瘤细胞的DNA，近来发现沙利度胺、硼替佐米和来那度胺等药物不但可以作用于骨髓瘤细胞，也能影响骨髓微环境【10】，这些药物的出现为克服肿瘤耐药性提供了新的思路。

ASCT治疗MM的临床证据

大约30多年前，马法兰和强的松（MP）的组合成为了MM治疗的标准方案，但这种方案的完全缓解率（CR）不到5%，而且最终所有的患者都会复发。其他更为复杂的化疗药物组合也没有明显提高生存率【9】。大概25年前，有人将高剂量马法兰联合ASCT支持用于临床【11】。随后法国骨髓瘤协作组（IFM）首先进行了临床随机对照试验证实了ASCT比常规化疗的疗效更好，ASCT组患者的反应率、无事件生存时间（EFS）和整体生存时间（OS）都优于对照组【12】。7年后英国医学研究委员会（BMRC）的研究也得出了相同的结果【13】。这些研究中还有一个重要的发现就是ASCT明显地增加了CR（定义为血清蛋白电泳阴性）率和非常好的部分缓解（VGPR，定义为M蛋白下降大于90%）率，而且这个结果与延长无疾病进展生存时间（PFS）和OS显著相关。其他还有5项随机临床试验也得出了类似的结果【14-18】。总体来看，ASCT把治疗反应率从50-55%提高到了60-80%，CR和VGPR率从小于20%提高到了40-45%，PFS从15-20月提高到了25-30月。无论患者是初治还是处于进展期，ASCT将中位OS由大约36月提高至50-55月。近10年来，沙利度胺、来那度胺、硼替佐米等新型靶向药物的应用，使MM缓解率得到明显提高，这些药物用于移植前治疗或预处理，可能提高反应率，减少复发，有望提高长期生存。Harousseau等【19】采用硼替佐米联合ASCT治疗了44例初治的MM患者，结果总反应率66%，包括CR21%和VGPR10%，4例患者反应较小，6例患者疾病状态稳定，5例患者疾病进展。虽然这些药物已在临床中显示疗效，但其长期疗效以及是否可以作为替代ASCT的治疗手段仍不明了。

ASCT治疗MM的临床应用

病人的选择 目前认为有症状的MM才需要积极治疗，无症状MM可以先观察，因为无症状MM的疾病状态可以维持数年而不进展，再则没有明确证据表明治疗会改善这些患者的预后【20】。ASCT适用于年龄相对较轻且没有严重合并症的活动性MM患者。首先在年龄上，欧洲一般要求行ASCT患者的年龄<65岁，美国则没有明确的年龄限制，但对于年龄>65岁的患者行ASCT的疗效存在争议，Facon等【21】在65-75岁间的患者中进行的随机对照试验表明ASCT的疗效与MP方案相似，且都差于MPT（MP 沙利度胺）方案。其次，ASCT最好在肾脏储备功能较好的患者中进行，一般要求血肌酐<2.3mg/dl。但最近也有研究表明ASCT是肾功能不全MM患者的有效治疗手段，Parikh等【22】对46例肌酐>2mg/dl的MM患者行ASCT治疗，结果总体反应率为75%（其中CR22%，PR53%），32%的患者GFR增加>25%，3年的PFS和OS分别为36%和64%，2例患者在术后100天内死亡，39%的患者出现了2-4级的非血液学毒性反应，主要有心律失常、肺水肿和高胆红素血症。作者认为ASCT在肾功能不全的MM患者中的毒性和非复发死亡率（NRM）并不增加，反而能改善患者肾功能。再次，拟行ASCT患者的体力状态评分必须小于2级（依据东部肿瘤协作组标准，见表1）。ASCT的禁忌征主要包括合并严重的心、肝、肺及神经系统疾病。

表1. MM患者体力状态评分标准

分级

标准

活动不受影响，可以从事疾病前的全部活动

重体力活动受限，但是能行走和从事轻度体力活动（如轻的家务劳动和办公室工作）

能行走和生活自理，但是不能从事工作活动，每日苏醒时的卧床时间<50%

仅能有限的生活自理，每日苏醒时的卧床时间>50%

生活完全不能自理，需全天卧床

死亡

治疗流程 经过近20年的发展，ASCT的治疗流程基本定型，主要包括诱导治疗，干细胞采集，高剂量化疗以及随后的干细胞回输。整个治疗过程大概需要4-6月。

诱导治疗包括3-6个疗程的化疗，以减轻肿瘤负荷和浆细胞骨髓浸润程度。因为马法兰有造血干细胞毒性，所以在诱导治疗过程中应避免使用。长期以来地塞米松单用或联合长春新碱和阿霉素（VAD）是ASCT诱导治疗的标准方案。近来这些方案正逐渐被地塞米松联合沙利度胺、来那度胺或硼替佐米所取代。诱导治疗如静脉用药需住院治疗，口服用药可在门诊进行，每周监测1次血常规，每月评价一次患者的治疗反应，评价指标主要是血和尿中M蛋白的含量。

诱导治疗完成后即可开始干细胞采集。目前干细胞来源几乎完全采自外周血，因为外周血干细胞采集方便，术后造血重建速度快，也能减少肿瘤细胞的污染【23】。在采集之前必须行干细胞动员以增加外周血干细胞数量，动员的方案可单用集落细胞刺激因子（G-CSF）或联用环磷酰胺（CTX），G-CSF CTX动员效果优于单用G-CSF，但会引起暂时的骨髓毒性。一般以CD34 细胞数目来判断采集效果，因为CD34 细胞数目与干细胞植入速度显著相关，特别是血小板恢复速度。临床要求收集的CD34 细胞数>2×10⁶/kg，才能保证干细胞安全植活。收集完成后干细胞与二甲亚砜配置的保存液混合后冷藏保存备用。

ASCT的标准预处理方案是高剂量马法兰（200mg/m²），马法兰可以单次给药，也可以按100mg/m²的剂量分两天给药，每次给药时间需持续30-60分钟，同时辅以水化和强迫利尿。马法兰输注48小时后开始干细胞回输，回输前给予抗组胺药、止吐剂、解热剂和皮质激素预防相关副作用【24】，随后干细胞以5-20ml/min的速度由中心静脉导管输入，输注时注意保护性隔离，输注后常规给予G-CSF刺激造血，患者严重粒缺期一般不超过10天。患者住院期间必须严密监测生命体征，每天至少一次全身体格检查，血常规和肾功能检查至少隔日一次，如无临床症状肝功能检查可每周一次。患者出院标准为所有临床症状消失且中性粒细胞> 0.5×10⁹/L。患者出院后应继续监测血常规，特别是血小板延迟恢复需要血小板支持治疗的患者。患者移植后1月应评价疾病状态，以后约3-4月一次。每次评价的指标应包括血、尿M蛋白，对不能检测到M蛋白的患者，代之以免疫固定电泳、血清游离轻链和骨髓检查。

治疗相关副作用 诱导治疗的毒副作用与选择的治疗方案有关。大剂量地塞米松的主要副作用有感染、类固醇相关性糖尿病和精神症状等。VAD方案的副作用有两方面，一是中心静脉置管所引起的血栓和感染；二是长春新碱的神经毒性和阿霉素引起的粒缺和感染。沙利度胺或来那度胺联合地塞米松的方案增加了深静脉血栓的风险【25】，硼替佐米联合地塞米松方案的主要副作用是外周神经病变。高剂量马法兰最主要的副作用是严重长期的骨髓抑制，联合ASCT后，严重粒缺和血小板减少的中位时间缩短至7天【23】。发热是粒缺期常见的并发症，发生率约40%，其中菌血症约占17%【26】。胃肠道毒副作用也很常见，约30%的患者会出现3-4级的黏膜炎。其他常见的副作用还有脱发和性腺毒性，心、肺毒性和肝窦静脉闭塞综合征（VOD）罕见。在多数中心ASCT相关的死亡率小于2%【9】。而且ASCT作为初始治疗并不增加继发肿瘤的发生率，10年内患者发生骨髓增生异常或继发急性髓性白血病的概率<5%【27】。干细胞输注相关的副作用包括恶心呕吐、头痛、寒战和发热等【24】，导致这些副作用的原因有两方面，一是输注液中部分细胞溶解释放的细胞因子，二是二甲亚砜的毒副作用所致。

ASCT治疗MM的进展

双次ASCT 尽管ASCT的疗效优于常规化疗，但几乎所有的患者最终仍会复发。因此有学者提出了双次或序贯ASCT治疗的理念，以期进一步提高CR率。双次ASCT即在第一次ASCT后几个月后，再给予一次高剂量马法兰和干细胞输注。目前已有3项随机对照试验证实双次ASCT可以增加患者的PFS【28-30】，但是只有第一次ASCT未缓解的患者从第二次ASCT中获益。此外，虽然部分患者在双次ASCT后可获得长期缓解，但对于高危患者，如高β₂微球蛋白血症、染色体分析提示预后不良的患者，双次ASCT仍不能改善预后【31】。Cavo等【29】的研究纳入了321例新诊断的MM患者，患者被随机分为两组，单次ASCT组163例，双次ASCT组158例，两组间CR率分别为33%和47%（P=0.008），中位EFS分别为23月和35月（P=0.001），7年生存率分别为46%和43%（P=0.90），作者认为双次ASCT可以提高CR率，但不能延长OS，更适于首次ASCT未能CR的患者。

ASCT后的维持治疗 ASCT之后是否需要维持治疗以及维持治疗的方案选择临床仍无定论。沙利度胺、来那度胺及硼替佐米等新型靶向药物在诱导治疗中的疗效显著，有学者进一步研究了其在维持治疗中的疗效。目前已有两项随机对照研究表明沙利度胺维持治疗可以提高缓解率、PFS以及OS【32,33】。Spencer等【33】将单次ASCT术后的MM患者随机分为两组，治疗组114例接受12月的沙利度胺联合强的松维持治疗，对照组129例只接受强的松维持治疗，平均随访3年，治疗组与对照组的3年PFS率分别为42%和23%（P<0.001），3年OS率分别为86%和75%（P=0.004），沙利度胺治疗的主要副作用是神经毒性，血栓发生率两组并无差异，研究结果表明ASCT后维持12月的沙利度胺联合强的松治疗可以延长患者生存率。

新型靶向药物对ASCT的影响 前已提及沙利度胺、来那度胺及硼替佐米等新型靶向药物在诱导治疗中的疗效显著，可以提高CR率。而另一个更有意义的课题是单纯使用这些新型药物的组合疗效如何，在某些患者是否可以取代ASCT。欧洲的研究组在不适合移植的老年MM患者中开展了上述工作，比较MP方案与MP加上沙利度胺、来那度胺或硼替佐米的组合之间的疗效，研究者发现MP联合新型药物治疗患者的缓解率和中位PFS与行ASCT的患者相似【34-36】。美国的研究人员也评价了来那度胺加地塞米松作为初始治疗方案的疗效，发现延长治疗时间或加用硼替佐米后其缓解率可高达70%【37,38】。但仍需随机对照试验证实，特别是比较新型药物联合ASCT治疗与单用药物治疗之间的疗效差别。

小结：对于年龄<65岁且体能状体良好的新发MM患者，高剂量化疗联合ASCT应作为初始治疗的一个重要部分，预处理推荐的方案为200mg/m²的马法兰【39】。是否双次ASCT疗效更好目前仍有争议。在ASCT前后使用新型靶向药物可以提高疗效，但是这些药物的最佳使用方案仍无定论。ASCT治疗MM的临床应用成熟，疗效确切，在不存在高危因素的患者，预期寿命可达5年以上，而且有30%的患者可能获得长期缓解【40】。在临床实际应用中值得推广。

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