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梁立翠与都邦财险安徽分公司保险纠纷一审民事判决书

 黄山市龙行天下 2017-06-19
梁立翠与都邦财险安徽分公司保险纠纷一审民事判决书
      发布日期:2017-03-28浏览:3次
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安徽省巢湖市人民法院
民 事 判 决 书
(2017)皖0181民初42号
原告:梁立翠。
委托诉讼代理人:张中华,巢湖市程氏玻璃有限公司副总经理。
被告:都邦财产保险股份有限公司安徽分公司。
负责人:左勇,总经理。
原告梁立翠与被告都邦财产保险股份有限公司安徽分公司(以下简称“都邦财险安徽分公司”)保险纠纷一案,本院于2017年1月4日立案后,依法由代理审判员蒋琰独任审判,公开开庭进行了审理。原告梁立翠的委托代理人张中华到庭参加诉讼,被告都邦财险安徽分公司经本院传票未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告梁立翠向本院提出诉讼请求:1、判令被告立即支付剩余赔偿款2633元;2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由:2016年8月8日,巢湖市程氏玻璃有限公司在都邦财险安徽分公司处为其公司员工购买了意外伤害险,期限为一年。2016年10月21日下午17时30分左右,原告梁立翠在上班期间不慎被玻璃划伤右前臂,因伤势较重遂至巢湖市XXX爱心医院手外科进行手术治疗,住院17天,花费医疗费10597元,依据原、被告双方之间的保险合同约定,被告应赔偿全部医疗费用及住院补贴,但被告仅赔偿医疗费7964元及住院补贴2100元,剩余费用2633元拒绝赔付,遂原告诉至法院。
被告都邦财险安徽分公司辩称:被告已根据保险合同条款及约定对原告的损失进行了合理的赔偿,且对投保单中的特别约定尽到了提示告知义务,故根据保险单特别约定第三条,不属于医保范围的用药费用,被告不承担赔偿责任。
本院经审理认定的事实如下:2016年8月18日,巢湖市程氏玻璃有限公司在都邦财险安徽分公司处为其公司员工(包括本案原告在内)购买了意外伤害险,期限自2016年8月19日0时至2017年8月18日24时止。2016年10月21日,原告梁立翠在上班期间被玻璃划伤,并送往巢湖市XXX爱心医院手外科进行手术治疗,共住院17天,花费医疗费10597.30元,现原告以其花费的医疗费用未能全额得到赔付为由诉讼来院,要求被告赔付其剩余的医疗费2633元并承担本案诉讼费用。
上述事实,有双方当事人陈述、书证等证据材料载卷佐证,其事实清楚,足以认定。
本院认为:依法成立的保险合同关系受法律保护,原、被告双方成立保险合同关系,被告理应按照保险合同约定履行相应的赔付义务。被告辩称其依据保险单特别约定第三条,应当在扣除非医保范围费用后进行赔付,但本院认为,首先从保险单上的特别约定来看,应属格式条款,依据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定,对于格式条款未尽到明确说明义务的,该条款不发生法律效力,而本案被告方未举证证明其尽到了“特别约定”明确说明义务,其次根据原告方提供的被告制作的保险方案,其中载明“医疗无免赔,百分之百赔付”,也与保险单的特别约定不相符,最后原告受伤后,其治疗方案及所有药物均系医疗部门依据原告伤情所作,原告无法选择,故被告的该项辩称观点,本院不予支持。
综上,原告实际花费的医疗费用为10597.30元,而被告赔付的医疗费用为7964.30元,尚有2633元未予赔付,现原告诉请要求被告赔付该部分款项,本院予以支持,故依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条,《中华人民共和国合同法》第八条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定,判决如下:
被告都邦财产保险股份有限公司安徽分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告梁立翠2633元。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费50元,减半收取25元,由被告都邦财产保险股份有限公司安徽分公司负担。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人人数提出副本,上诉于安徽省合肥市中级人民法院。
代理审判员  蒋琰

二〇一七年二月十四日
书 记 员  陈会
附:本判决所依据法律条文
一、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十四条被告经传票传唤,无正当理由拒不到庭的,或者未经法庭许可中途退庭的,可以缺席判决。
二、《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同,对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务,不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同,受法律保护。
三、《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

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