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房颤是常见的心律失常，患者群体庞大，常常引起严重的临床危害。但目前房颤的治疗仍存在较多问题，为更好地提高房颤诊疗水平，加强学术交流，在2017年中国心血管内科医师年会（CCCP2017）暨中原心脏病学大会上，大连医科大学附属第一医院杨延宗教授在现场和大家分享了房颤治疗的常见问题与误区。 图1. 杨延宗教授作现场报告。 1误区一：把房颤当成冠心病的临床表现而常规进行冠脉造影 一般而言，房颤与冠心病关系并不密切，除非合并急性心梗、心衰或高血压。只有冠心病而未合并上述症状的患者，房颤发生率仅不足2%。 在临床工作中，应重视房颤的病因，如是否伴有相关疾病，尤其是器质性心脏病，如高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、缩窄性心包炎和冠心病等，但不能把房颤作为冠心病的临床表现而常规进行冠状动脉造影。 然而，部分医院和医生对房颤患者的处理策略是，不接受冠脉造影就不收入院或不出院，发现冠脉狭窄后不针对房颤进行综合评估就行PCI和药物支架植入，甚至误导患者轻易接受支架植入。 2误区二：未进行房颤系统评估直接选择室率控制策略 部分患者入院即接受抗凝、β阻滞剂治疗，其中不乏符合导管消融Ⅰ类适应证者，这部分患者往往能通过导管消融获益。久而久之，患者心室率控制不好，失去节律控制的机会。 有效的节律控制是房颤治疗的目标，而导管消融技术使节律控制进入了新时代，随着技术的发展、经验的积累，消融术式和策略趋于成熟。循证医学证据推动导管消融地位上升，对阵发性房颤，指南更是给出ⅠA类推荐。因此，对于符合导管消融适应证的患者，应首选消融治疗，存在消融禁忌症或患者拒绝时再给予药物治疗。 3误区三：对高危型（卒中、心衰、猝死高危）患者轻易放弃节律控制 临床实践中，部分医生对高危型房颤患者持“姑息”态度，认为这部分患者不适宜进行导管消融治疗，其实不然，越是高危型患者，其导管消融的净获益可能越大。 卒中高危型病例：患者男，54岁，阵发性房颤病史4年，反复脑栓塞三次，华法林治疗中多次出现血尿后停用，遗留右侧肢体功能障碍。 图2. 患者既往病例诊断。 进行两次导管消融节律控制后，患者一直规范和自我随访，目前窦性心律稳定，未服用抗心律失常药物和抗凝药。 图3. 消融后心电图。 房颤伴心衰病例：患者男，63岁，持续性房颤2年，呼吸困难伴不能平卧3个月。超声心动图示心脏扩大，射血分数降低（26%），诊断为心动过速性心肌病。 图4. 患者既往诊断资料。 2005年4月和7月两次消融手术后，患者症状消失，心脏缩小，射血分数正常（56%）维持稳定窦性心律。 图5. 两次消融术后患者诊断资料。 4误区四：房颤终止后窦性停博——植入起搏器？ 对于房颤终止后窦性停博的患者，植入起搏器只是次要选择，导管消融消除房颤等快速心律失常才是根治措施。若仅植入起搏器，不对房颤进行治疗，患者将面临多方面风险，如起搏器感染、更换等并发症风险，卒中、心衰等房颤并发症风险，房颤变为持续性以及起搏器废用等风险。 病例：患者窦性停博7.4s，行肺静脉电隔离术后植入起搏器，随访7年，患者无症状，无房颤，无病窦，无起搏器工作。 图6. 消融前心电图。 图7. 消融后心电图。 如何纠正快慢综合征的误区？ 要认识到快慢综合征“慢”的继发性，认识到导管消融对“快”的根治性，认识到有效控制“快”后“慢”的可逆性。 快慢型病窦综合征诊断思路需要转变，建议更改为：快速性心律失常类型诊断+继发性窦房结功能障碍诊断，如阵发性房颤、继发性窦性停搏、心源性晕厥。 心在线 专业平台专家打造 编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 刘倩 |
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