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血脂异常是罹患冠心病、心绞痛和高血压等多种心血管疾病的高危因素，其直接危害是加速全身动脉粥样硬化的进程，过多的脂质可造成血黏稠度增高，当它们沉积于血管壁时，会形成粥样斑块，导致管腔狭窄，进而引起一系列与血管有关的并发症，发生如心绞痛、心肌梗死、心律失常等心血管方面的疾病，或者诸如脑梗死、脑缺血等脑血管方面的疾病，也可形成肾病和上、下肢坏疽，使患者致残甚至致死，严重影响生活质量和生命安全。目前，调脂药的种类有十余种，临床常见的是他汀类、贝特类、胆固醇肠道吸收抑制剂和烟酸类等。如何选用，需要看血脂是哪个或哪几个指标异常。 指导专家：倪银星（第三军医大学附属第三医院高血压内分泌科副主任医师、副教授） 刘华宝（重庆市中医院肝病科主任、主任医师） 徐欣（复旦大学附属中山医院主任医师、教授） 胆固醇异常——首选他汀类胆固醇分为高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，他汀类主要是降低低密度脂蛋白这种“坏胆固醇”。那么，何时选用他汀类调脂药呢？ 一般来说，单纯的血脂异常患者，低密度脂蛋白高于3mmol/L 时，就应考虑使用他汀。而本身就有高血压、糖尿病、冠心病等疾病的患者，在低密度脂蛋白高于2mmol/L 的时候就要考虑使用他汀。这是因为低密度脂蛋白的升高，会促使动脉硬化的发生。而这些并发症又是动脉硬化的高发因素。调脂目标，单纯的血脂异常应将低密度脂蛋白控制在3mmol/L以下；合并有高血压等疾病的患者，应将低密度脂蛋白控制在3mmol/L以下。 为什么使用他汀类药一定要强调将胆固醇分为高密度脂蛋白和低密度脂蛋白来看呢？这是因为胆固醇异常状况可能有3 种情况： 一是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白不变，总胆固醇降低； 二是高密度脂蛋白不变，低密度脂蛋白升高，总胆固醇升高； 三是高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白升高，总胆固醇可能升高，可能不变，可能降低。 他汀类作为调脂药，主要作用是降低低密度脂蛋白，顺带升高高密度脂蛋白。也就是说，它升高高密度脂蛋白的能力是非常有限的。 国内已上市的他汀类药物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀。其中，又分为天然化合物(如辛伐他汀、普伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀)。每一类他汀都有很多厂家生产，商品名也各式各样。患者在阅读药物说明书的时候，看到成分有“他汀”字样，即可知道这是调脂的药物。他汀类调脂药，其作用有强效的，也有比较缓慢的。这主要体现在他汀类的剂量、类型上。具体选用请遵照主诊医生的意见，患者不可以随意换药、改剂量甚至停药。 甘油三酯增高——首选贝特类当甘油三酯大于1.7mmo1/L，首先要关注患者近期的饮食情况，以及是否有糖尿病等情况。这是因为近期饮食，特别是有大鱼大肉、饮酒等情况对甘油三酯的影响很大。一般来说，通过饮食、运动的调节，甘油三酯可以降下来。若有糖尿病，饮食正常，血糖高，那么可用降糖药，甘油三酯一般也会降下来。 当甘油三酯大于4mmol/L，不管胆固醇是否增高，则首先用贝特类降甘油三酯。为什么？因为甘油三酯过高会诱发胰腺炎，而胰腺炎的死亡率较高。本着先救命再治病的原则，须首先将甘油三酯降下来，因此要首先选用贝特类调脂药。 事实上，胰腺炎与甘油三酯是相互影响的。若曾经有过胰腺炎的患者，应特别注意甘油三酯的情况，因为胰腺炎痊愈后，胰腺中消化甘油三酯的酶还是有所减少，容易造成甘油三酯的增高。反过来，甘油三酯的增高又会诱发胰腺炎。当甘油三酯小于4mmol/L 的时候，如果发现胆固醇也高，可以启用他汀类药物。 “管不住嘴”——用胆固醇肠道吸收抑制剂胆固醇肠道吸收抑制剂，顾名思义就在肠道中抑制人体对胆固醇的吸收，从而减少血液内胆固醇的含量。这类药可同时降低胆固醇和甘油三酯，常用于“管不住嘴”的血脂异常患者，以及联合用药的时候。 有些患者由于性格或生活方式，在“管住嘴”这一个治疗措施中，即使尽最大努力也不能达到低脂、低热量等膳食结构，这个时候可以采用胆固醇肠道吸收抑制剂( 依折麦布)，帮助患者弥补胆固醇吸收高的缺陷。 另外，此类药有一个明显的优势就是肝毒性小。因此，若使用他汀或贝特类调脂效果不好，加大这两类药物的剂量又可能会增大肝脏毒性反应，此时可联用胆固醇肠道吸收抑制剂，从而达到既增加调脂作用，又不增加肝脏毒性反应的作用。临床研究表明，联用胆固醇肠道吸收抑制剂可增加他汀和贝特类药物的耐受性和安全性。（杨春霞 整理） |
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