体检血脂异常怎么办？要不要吃药，如何选择？

血脂异常最大的危害是导致心脑血管疾病。在门诊，经常有体检之后发现血脂异常而过来咨询的患者。体检之后，发现血脂异常，是吃药治疗呢？还是通过饮食、运动的方式来控制呢？这是一个很关键的问题。针对这个问题，陈大夫就给大家科普一下。

什么是血脂异常？为什么不说高血脂？

• 我们平常经常讲高血脂，其实并不是很准确。在临床上，我们关注的血脂主要包括四个：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇以及甘油三酯，也叫做血脂四项。血脂四项里面，又分为两种，前3种属于胆固醇，甘油三酯则属于脂质。
• 为什么说高血脂不准确呢？因为血脂四项里面有一个独特的存在，那就是高密度脂蛋白。高密度脂蛋白能够将血管壁上沉积的胆固醇转运到肝脏进行分解，具有抗动脉硬化的作用。
• 所以，高密度脂蛋白高一点对人体是有利的，降低了反而不好。而血脂四项里面其他3种成分，升高了对人体都是有害的。

血脂异常有什么危害？

血脂异常最主要的危害是导致心脑血管疾病，比如脑梗死、冠心病等。这些疾病都有一个共同的致病基础。那就是动脉斑块的形成，而血脂异常是导致斑块最主要的原因之一。

血脂异常对心血管的危害有多大呢？给大家举一个例子。这是最近收治入科的一个心梗病人。

• 患者是一个28岁的年轻小伙子，但是确是因为急性心肌梗死入院的。
• 询问患者病史，没有高血压、糖尿病；不抽烟、不喝酒；体型也在正常范围之内。但是抽血检查之后，发现血脂特别高。
• 后面患者回忆，他父亲也有血脂高的毛病，也有冠心病。

28岁，在急性心肌梗死患者中，是很年轻的年龄。患者也没有明显的危险因素。唯一的危险因素是遗传至父亲的高胆固醇血症。但是，因为不清楚自己血脂高，更谈不上治疗了，所以年纪轻轻就心梗了。

血脂异常如何发现，有没有什么症状？

• 经常能在网上，看到有人提问：怎么样才能发现自己的血脂高不高？还有不少人回答了一大堆，比如会头晕、身体那个部位会出现什么情况之类的。要我来说，最准确，最简便的方法就是抽血化验一下。
• 其实大多数的血脂异常是没有任何症状的。发现血脂异常，更多的是体检，或者看病的时候，附带抽血检查一下。

当然，有些家族性的高胆固醇血症患者，身上会出现一些黄素瘤，说明血脂很高。比如长在上眼睑内眦部位的睑黄瘤；长在手掌上的掌黄瘤；长在肌腱上的腱黄瘤等。

体检发现血脂异常怎么办？要不要吃药？

血脂四项分为胆固醇和甘油三酯，下面分两部分讲解，胆固醇异常和甘油三酯异常要不要吃药的问题。

一、胆固醇异常，要不要吃药？

胆固醇异常，需不需要吃药治疗？这需要评估患者心血管疾病的风险程度。如果心血管疾病属于高危或者极高危的，那需要服用药物来降低胆固醇；如果心血管疾病是低危或者中危的，可以暂时不用服药。

1、心血管风险极高危

• 极高危组的主要是已经得了动脉粥样硬化性心血管疾病的患者（ASCVD）。动脉粥样硬化性心血管疾病，简写为ASCVD。
• ASCVD指的是由动脉斑块导致的心血管疾病，比如冠心病（包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛、稳定性心绞痛、心脏支架后、缺血性的心肌病等），脑血栓形成、短暂性脑缺血发作、颈动脉斑块、下肢动脉斑块等。
• ASCVD患者，ASCVD上面已经讲过，主要是动脉斑块导致的一系列疾病。
• 存在ASCVD的患者属于极高危组，极高危组的患者，要将LDL控制在1.8mmol/L以下。（LDL正常是3.4mmol/L以下）。
• 心血管风险极高危的，要将低密度脂蛋白降低到1.8mmol/L以下。

2、心血管疾病高危组

以下三项，有其中之一者，属于心血管疾病高危：

• 低密度脂蛋白在4.9mmol/L以上或者总胆固醇在7.2mmol/L以上
• 年龄大于40岁的糖尿病患者：低密度脂蛋白在1.8mmol/L~4.9mmol/L之间或者总胆固醇在3.1mmol/L~7.2mmol/L之间。
• 有高血压，存在以下括号中三个危险因素中两个以上（吸烟、高密度脂蛋白＜1.0、男性≥45岁或者女性≥55岁），当总胆固醇大于4.1；或者低密度脂蛋白大于2.6。

• 心血管风险高危的，要将低密度脂蛋白降低到2.6mmol/L以下。

心脑血管风险是高危和极高危的，需要服用药物治疗。中危和低危患者，可以饮食干预等方式来降脂。如果3-6个月后，血脂依然比较高的话，可以开始使用药物来治疗。

二、甘油三酯升高，要不要服用药物治疗？

在我国，甘油三酯（TG）升高的人更多，发病率达到13.1%左右；而胆固醇升高的患病率在4.9%左右。但是，目前胆固醇升高的患病率还在不断地升高。

甘油三酯的正常值在1.7以下：

• 甘油三酯在1.7~2.3之间，不吃药，以生活方式干预，比如饮食干预、减肥、减少喝酒、戒掉烈酒等措施来降低甘油三酯。
• 甘油三酯在2.3~5.6之间，以使用他汀降低胆固醇，以预防心血管疾病为主。他汀主要作用是降胆固醇，也能附带着降低7%-30%的甘油三脂。
• 当甘油三酯大于5.6以下，诱发急性胰腺炎的风险大大增加，应该使用专门用来降低甘油三酯的非诺贝特、高纯度鱼油等治疗。

如何降低血脂异常带来的危害？

长期的血脂异常，不去治疗，危害是很大的，上面举例的28岁就心梗的小伙子就是一个很好的例子。如何降低血脂带来的危害，唯一的办法就是早发现、早治疗。

一、早发现、早治疗

血脂异常没有明显的症状，如何做到早发现、早治疗？唯一的办法就是定期地去抽血化验。不同年纪、不同性别的人，多久检查一次血脂比较合适呢？

1、20-40岁的健康成年人

• 至少每5年检查一次血脂。当然，如果单位体检或者自身对健康比较关注，多检查也是可以的。

2、40岁以上男性和绝经后的女性

• 至少每年检查一次血脂。

3、本身有心血管疾病的人，以及高危人群

• 建议应该3-6个月检查一次血脂。

以下是血脂检查的重点对象：

1. 已经得了心血管疾病的人
2. 存在多项心血管疾病危险因素的人群，比如高血压、糖尿病、肥胖、抽烟等
3. 有早发心血管病家族史的人（男性一级亲属在55岁前得冠心病、脑梗死的，女性一级亲属在65岁前得冠心病、脑梗死的）（一级亲属：指的是一个人的父母、兄弟姐妹、儿女。）
4. 家族性的高胆固醇血症
5. 皮肤或者肌腱出现黄色瘤，睑黄瘤等。

二、降血脂的药物如何选择？

发现血脂升高之后，如果需要服用药物治疗，如何选择最合适的药物？

（一）降胆固醇药物

1、他汀类药物

• 他汀类药物是目前临床上最常用的降胆固醇药物，主要作用是使体内胆固醇的合成减少。因为胆固醇的合成在半夜最多。因此，他汀类药物通常要求在晚上睡前服用。
• 在我国，由于体质的原因，他汀类药物主要是采用中等强度来治疗。中等强度的他汀包括：阿托伐他汀 10-20mg；瑞舒伐他汀5-10mg；氟伐他汀80mg，匹伐他汀2-4mg；洛伐他汀40mg，辛伐他汀20-40mg；普伐他汀40mg；血脂康1.2g。
• 中等强度的他汀可以降低低密度脂蛋白25%-50%。除了降低胆固醇之外，他汀还能够降低甘油三酯的7%-30%，升高高密度脂蛋白5%-15%。

在目前所有他汀类药物里面，降脂效果最好的是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。

2、胆固醇吸收抑制剂

• 临床上在用的主要是依折麦布，作用是减少肠道对胆固醇的吸收。依折麦布可以单独使用，也可以和他汀协同降血脂。

3、PCSK9抑制剂

• PCSK9抑制剂是新型的降胆固醇药物，降胆固醇效果最好，堪称降胆固醇的核武器，可以降低LDL50%-70%。缺点是价格比较贵。每个月用下来要接近2000块钱。

上面3种药物是目前降低胆固醇的主流药物。一般首选他汀，如果单纯的他汀无法使低密度脂蛋白达标，可以选择加用依折麦布。依折麦布可以在他汀的基础上，继续降低LDL18%，而且不增加他汀的不良反应。有些家族性高胆固醇血症患者，血脂很高的，也可以选择PCSK9抑制剂来降低胆固醇。

（二）降甘油三酯药物

降低甘油三酯的药物主要有贝特类（非诺贝特、苯扎贝特等）、高纯度的鱼油、烟酸类药物等。首选非诺贝特。

降脂药能不能停？

降脂药物是不是吃上之后就不能停了。这也是很多患者不愿意服药的一个重要原因。那么，降脂药到底能不能停呢？

1、首先，已经得了ASCVD的患者，是停不了的，需要终生服药。比如，冠心病患者，他汀就是最重要的药物之一，要终生服用。

2、对于没有心血管疾病，但是血脂比较高，达到了高危水平

• 对于这种情况，我的建议是先服用药物把胆固醇或者甘油三酯降到正常的水平。比如服药一个月以后，复查一下血脂。如果血脂恢复正常了，可以再巩固1个月，然后停药。等过个1~2个月，再次复查血脂。期间，做好饮食、运动方面的干预。
• 如果血脂依然处于正常的水平，说明血脂升高是外因导致的，比如饮食方面胆固醇太多、肥胖等。这种情况可以不用再吃药了，定期复查血脂。
• 如果1~2个月以后，血脂再次升高了。那么，可能就要长期的服药了。

总结：

• 血脂异常，危害很大，要做到早发现、早治疗。只有这样，才能将危害降到最低。

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