刘平：人参白术散基于运气学的临床应用

　　一、方剂简介：

　　人参白术散出自刘完素《三消论》这篇医论中，由葛根、藿香、木香、人参、白术、茯苓、甘草、桂枝、泽泻、当归、白芍、连翘、栀子、天花粉、大黄、芒硝、石膏、寒水石、滑石等19味药组成，我们一般称为19味人参白术散。

　　刘完素在《宣明论方·消渴门》中还有一个同名方，是在19味人参白术散基础上加了知母、炒荆芥穗、薄荷、桔梗等4味药，我们一般称为23味人参白术散。

　　我们主要介绍19味人参白术散，23味的人参白术散就是在19味的基础上加了炒荆芥穗、薄荷、桔梗加强了透热与开宣肺气，加了知母与石膏合成了一个相对完整的白虎汤。另外《宣明论方》还有一个11味的人参白术散，组方思想与19味和23味人参白术散差异较大，在此不作介绍。

　　《三消论》里的人参白术散，是用来治疗胃肠积热、三焦燥火怫郁导致的消渴、多食易饥的上消、中消的名方。此方针对的病机，是胃肠积热、三焦燥火怫郁为发病之源，病程既久，机体形成一定的气血损伤和病理产物停聚。

　　现解剖此方结构如下：

　　1、 三石汤治疗三焦燥火。石膏甘寒，清肺胃之火，为伤寒中白虎法；寒水石咸寒，清君相火；滑石甘寒，滑利三焦，清三焦火，并能祛燥热煎熬津液所生之湿；燥归阳明，火易克金，不仅克辛肺，更损庚大肠，形成积滞，当用承气汤法，故用大黄、芒硝。

　　2、 连翘透心肺之热于外；栀子引心肺之热下行。

　　3、 七味白术散补气升津。热必耗气，该方原治疗气虚津液不升之消渴。燥热易耗气，此方补损耗之气，使津液上输于肺，肺为水之上源，源清则可布散全身。

　　4、 燥热必伤津耗液，故以天花粉、当归、白芍补耗损之津液。

　　5、 气虚、湿热最易形成水饮，治饮当以温药和之，故桂枝、泽泻合七味白术散中白术、茯苓，为伤寒中五苓散法。

　　二、人参白术散使用的运气学原理

　　十二地支中，子、午、卯、酉年出生之人属于中医运气学中的燥火体质。因子、午年对化司天之气少阴君火，对应在泉阳明燥金；卯、酉年对化司天之气阳明燥金，在泉之气少阴君火。

　　如果患者出生年天干为戊或癸，因天干戊、癸化中运少阴君火，将会形成我们平常所说的火体质。

　　如戊子、戊午、癸卯、癸酉这些年份的出生人，大多体内伏有燥火。

　　另外寅、申、巳、亥年生人属于中医运气学中的风火体质，如戊寅、戊申、癸巳、癸亥年出生之人，也是体内伏火的体质。

　　归纳一下如下：

　　1、 太乙天符年：戊午（1978年）

　　2、 天符年：戊子（1948、2008年）、戊寅（1938、1998年）、戊申（1908、1968年）

　　3、 同岁会年：癸卯（1963年）、癸酉（1933、1993年）、癸巳（1953、2013年）、癸亥（1923、1983年）

　　以上年份出生的患者如出生于二之气（春分～小满，大约3月20日～5月21日）、三之气（小满～大暑，大约5月21～7月22日）、五之气（秋分～小雪，9月23日～11月22日）

　　三、辨证依据

　　1、口干口苦，或消渴、饮水无度；或消谷善饥。大便燥结，或大便解起来粘滞不爽，或大便极度臭秽。小便灼热刺痛，或小便颜色深，或小便气味极重。舌红或暗红，苔黄腻，灰黄腻、垢腻或黑腻，舌面干，或燥。脉滑而有力、弦滑有力或洪大。

　　2、患者生于子、午、卯、酉年，口渴或消谷善饥，大便燥结、或解起来不爽快，小便灼热或味道极重，舌红或暗红，苔黄腻而干，脉弦滑有力或滑而有力。

　　3、患者生于属火的太乙天符年、天符年、同岁会年，如口干、大便干，或大便解起来不爽快，小便黄。舌淡红舌面少津液，脉弦滑。

　　4、患者生于以上年份的二、三或五之气，大便解起来不爽快，或大便急迫、憋不住。舌淡苔腻，脉小弦滑。

　　5、患者生于戊午年的二、三、五之气，大便解起来不爽快，即使舌淡、脉弱，也可以使用人参白术散，只是要将泄下药与三石汤剂量减少，补气与化水饮药剂量适当加大。

　　四、临床案例

　　1、高血压

　　吴某某，男，48岁，1968年戊申年生人，2016年秋天来诊。

　　血压常在160～190/95～120mmHg之间波动，头昏头痛。口干口苦，饮水量大。大便燥结，两三日一解。小便时常有灼热感。舌红苔黄腻，舌面少津液，两手脉弦滑有力。

　　初诊与防风通圣散三剂，将麻黄换为羌活，患者服后，大便虽每日均解，但是血压无明显降低，反而疲倦思睡。

　　考虑防风通圣散攻伐力大而补益力量不足，患者虽然体格壮实，但毕竟已快50岁，于是换为19味人参白术散原方，患者服药三剂，血压降至150/98mmHg，大便每日均解，有不爽快感。

　　又服药一周，血压降至140/95mmHg，此后服药即不再降。患者仍有口干，考虑患者体内尚有痰热，而此方化痰之力不足，叫患者每日服柚子半个到一个，原方照服，三天后血压即降至120/70～80mmHg。

　　后再如此治疗一周即停药，坚持每日吃柚子半个。

　　2、闭经

　　归某，女，38岁，1978年戊午年二之气生人，今年春天到浙江诸暨市就诊。

　　患者闭经半年，遍服各种补肝肾、养血活血之剂，月经仍未至。平素口干疲倦，失眠多梦，大便粘滞不爽，小便黄，时有灼热感。舌淡红苔腻，舌苔黄白相兼；两手脉弦小。

　　因患者生于太乙天符年二之气，直接从燥热伤精血，气血不足考虑，用19味人参白术散原方治疗。患者服药一周，失眠好转，精神转佳，口干缓解，大便畅解。

　　服药两周大便已稀，每天两三次，于是换方为七味白术散合三仁汤去滑石，加海藻、昆布咸寒制约运气中的君火，此方服药一月月经即至。

　　3、肝癌腹水

　　刘某某，男，69岁，1948年戊子年三之气生人。亲戚来我家看病，患者儿子随亲戚来我家问治。言其父尚在住院治疗，甲胎球蛋白898，腹大如鼓，在医院各种治疗均不见效。推患者出生年的五运六气，显示为极度燥热的体质，如胃肠燥热不去，水饮很难消去。

　　乃给予19味人参白术散加猪苓、茵陈、炙鳖甲，因未见到患者本人，了解到患者在医院精神状态尚可，酒大黄5g、芒硝10g，石膏、寒水石、滑石各用15g，试服两剂。过了三天，我夜班门诊时其子开车从德阳来诊，诉服药两次后小便如注，两剂服完，腹部已恢复正常。

　　4、抑郁症、前列腺增生、慢性前列腺炎、痔疮

　　曾某，男，52岁，1963年癸卯年五之气生人，2015年冬来诊。

　　患者素有抑郁症，前列腺增生，合并支原体感染来诊。口干口苦，小腹、会阴部、肛门坠胀不适，大便虽每日一解，但干燥，解之极度不爽快，因为尚有痔疮，使劲努责则易肛裂出血。舌淡红苔垢腻，脉右滑而有力，左手沉伏。

　　患者生于同岁会年，中运热往下化，加之主气燥金，下焦皆是燥热因素，故易见下焦症状，所以基本可以判定下焦燥热。给予19味人参白术散加柴胡、薄荷升发少阳之气。嘱抗抑郁药与阿奇霉素继续服用。

　　服中药一周，前列腺胀痛不适缓解，大便通畅，痔疮未出血，心情稍好，左手脉出，两手脉均滑而有力。后口干缓解，用七味白术散合芍药汤加味，口干时仍加三石汤。

　　断续治疗到来年开春，患者抑郁症状加重，来诊时经常与我讨论各种自杀方法，我只有勉力安慰，处方换为23味人参白术散，后症状缓慢好转。至今年开春，抑郁症已不明显，出现失眠症状，胸口易盗汗，口干口苦，予凉膈散合温胆汤加减而愈。

　　5、焦虑证，疲劳综合征

　　姚某某，男，48岁，1968年戊申年生人，2016年冬我去浙江诸暨出差时来诊。

　　患者素有焦虑症，易疲乏，常在家里斥责妻儿。大便粘滞不爽，常有腹胀，小便黄。舌淡苔白腻，舌面乏津，脉弦滑有力。

　　予19味人参白术散原方加生姜煎服，服两剂后来诊，问是否有缓解，患者说除了大便好解些，没其它什么改善。减少大黄芒硝的量，嘱继续服用三剂。患者去取药时，其妻转回来说，感觉服药有效果，晚上回家不再斥责她和小孩了。

　　三剂服完来诊，患者说感觉症状有缓解，焦虑感减轻，疲倦感也不重了。后换为七味白术散、升降散合三仁汤，继续服用。大便不爽快时，将三仁汤换为芍药汤。

　　今年开年我去诸暨时，患者感觉基本没有什么焦虑感了，精神也很好。考虑舌淡苔已润，处方换为中满分消丸加苏叶、柴胡、荆芥、薄荷。

　　五、讨论

　　河间人参白术散主要针对的病机是胃肠积热、三焦燥火怫郁，以及由此导致的气血损伤、湿热水饮停聚。

　　如果按常规四诊合参辨证，即应参照上述辨证依据第1条。但是如果胃肠积热，三焦燥火怫郁既久，气血损伤已重，更加湿热水饮停聚，我们多不能见到如辨证依据第1条那么典型的四诊。

　　这时候推患者出生时的五运六气，有助于我们判断患者是否属于燥热体质，是否有我们四诊看不到的燥热因素存在于体内。“根于内者，名曰神机；根于外者，名曰气立”，《内经》中所谓的气立，就是人出生时与外界交换能量与信息的通道。

　　人出生时这种同道即立即建立，但是出生在不同时间点的人，这种交换能量与信息的通道是有差异的，运气学说中以出生年月日辨体质的依据即根源于此。

　　燥热既久，有些患者会出现阳虚夹水饮的舌脉，如舌淡苔润，脉弱或沉细无力。但是服用温热类方药有些会立即出现口干口苦、胃痛胃热、大便干燥不爽，小便灼热等上火的症状。

　　有些人刚开始吃前面两三剂温热药时效果好，后面继续服用即出现上述各种上火的症状。这类患者如果推演其出生时的运气，多是属于燥热体质，有些是属于风火体质。因为燥热在内，先伤阳气，后伤精血，阳气受伤，则湿易内生，湿与燥热裹结，则为湿热。阳虚易生水饮，湿热阻滞，水液循行不循常道，也易溢出为饮。

　　体内风热燥湿裹结，气血损伤，水饮停聚，病机已然十分复杂。单纯从四诊合参，我们很多时候只能看出一部分原因与损伤的结果，很难看出所有的原因与结果。

　　很多时候通过四诊最容易看到的是损伤的结果，而不容易发现形成目前病理的病因。这样我们就容易以实为虚，或以虚实夹杂为纯虚之症；也容易以热为寒，或者以寒热交错为寒证。如此辨证论治，很容易出现误治。

　　临床发现，如果患者属于运气学中的燥热体质，又兼有燥热的一些症状，使用人参白术散效果较好。即如上述辨证依据所列的2～5条，如不考虑运气因素，可参照第1条的辨证依据。

　　因为燥金最易伤阳明，所以问大便是问诊中很重要的一环。如果大便没有体现肠道有热的症状，即不适合使用此方。但是戊午年是属火最重的年份，凡出生在该年的二、三、五之气，即使舌淡苔润脉弱，也多可以先用人参白术散，如果大便不爽，基本用上去都会有效果。

　　最后需要强调的是，对于老年患者的重症如胰腺癌、肝癌，即使患者风热燥湿裹结在肠道很厉害，舌脉也是实证，人参白术散的使用最好不要超过一周，后面换方应以七味白术散合三仁汤、芍药汤之类加清轻疏透之药散热于外，不可过用三石、硝黄攻伐。

足少阴经邪气易传阳明，经阳明有顺传，逆传两条途径。顺传从右大巨到右居髎，然后经环跳出中髎。逆传突破天枢，滑肉门，经期门到膏肓。
很多大病难病都是这么变化，只需要检查相应穴位就可以了。
淋由肝胆，浊由心肾柴胡，黄芩，射干，淡豆豉，郁金，枇杷叶，通草可以加生蒲黄疲倦加太子参
1, 子宫内膜厚反复漏血的病人，给吃芳化药加柴胡黄芩，始终不能完全干净，结果我叫她去按摩，碰到高人指点，揉按腹股沟结节，现在十来天不出血了[捂脸]2, 腹膜癌患者，给吃附子理中，吴茱萸汤，真武汤之类的，似效非效。结果其家人给艾灸，疼痛缓解很多，腹部硬块开始消散。
腹膜癌患者明显阴寒为患，硬块化开，湿气放出来了，加藿香，佩兰，白蔻，砂仁这些一般阳明要开三条途径，身柱，曲池，右侧的上下巨虚。不然邪气从右而出，会出现右手右臂的症状，比如肿痛这些。内膜厚的女孩，注意了从右边引出，但是左手有症状，可能血分中出来的湿热从左手出来[尴尬]逆传膏肓，一般治疗膏肓没有用，可以刺中极，灸大椎; 或者刺白环俞，灸大敦。但是舅舅的膏肓痛，灸大巨，滑肉门，就解决了。伤寒少阴有几个急下证，可以理解为少阴邪气易传阳明，而阳明为中土，邪归中土，垃圾倒在大地上，被吸收掉，道理大致如此。阳明通过少阳经居髎的枢转，从太阳的环跳，中髎而出，是六经传变规律。逆传的途径经肝经，进入心肺之间的膏肓，所以要危重一些，也要难治疗一些。而膏肓，针灸汤药之所不及，所以才有病入膏肓这个成语。针中极，灸大椎的道理我也还没搞懂，临床经验告诉我，有些病人会有头痛头晕往头部传的现象，可能是灸大椎的意义。而灸大巨从临床效果来看，确可以将逆传的邪气拉回到顺传的途径上来。阳明通过少阳经居髎，环跳的枢转，从太阳经的中髎而出，是六经传变规律。