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昨天的暴雪天气想必多少让大家有些措手不及吧，各位粉丝大大可要保重龙体，记得穿上棉裤哦（还没穿秋裤的……大喵敬你是条汉子orz） 俗话说冬日要进补，今天大喵为大家带来颈椎骨折的精神食粮，让我们的而大脑和身体一起进补吧~ 今日导读 Features 颈椎解剖 常见损伤部位（全脊柱） 急性致命性创伤抢救流程 入科后的早期处理 ASIA 脊髓损伤分级 脊髓损伤分级 颈椎损伤中应注意的几个问题 手术 并发症 预后 颈椎解剖 1、生理性前屈 2、6个椎间盘，7个颈椎，8对脊神经 3、C1神经根从寰椎上方发出， C2神经根从C1-2椎间孔发出； C8神经根从C8-T1椎间孔发出 4、横突有孔，内有椎动脉通过 5、椎骨间靠3种关节连接： 椎间盘 钩椎关节 关节突关节 6、主要韧带：前纵韧带；后纵韧带；黄韧带 常见损伤部位（全脊柱） 绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处,此处也正是生理性前凸的后凸的转换处,如颈1～2,颈5～6,胸11～12,腰1～2和腰4～5处的骨折脱位最为常见,约占脊柱骨折的90％以上,而胸腰段(胸11～腰1、2)的骨折,又约占脊柱骨折的2／3～3／4。 屈曲压缩型（泪滴样）骨折 I度：椎体前缘变钝，上终板损伤 II度：椎体前方高度丢失，上、下终板损伤 III度：椎体压缩骨折伴纵裂 IV度：椎体压缩骨折并向后移位<> V度：椎体压缩骨折并向后移位>3mm，后方韧带结构损伤 垂直压缩（爆散）型骨折 I度：上或下终板骨折 II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位 III度：爆散骨折，向椎管内移位 伸展压缩型骨折 I度：单侧椎弓骨折 II度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤 III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位 IV度：III＋椎体部分前脱位 V度：III＋椎体完全脱位 屈曲牵引型（脱位）骨折 I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤 II度：单侧小关节脱位，椎体脱位<> III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％ VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位 侧方屈曲型骨折 I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位 II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离 伸展牵引型骨折 I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽 II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位 颈环枢椎半脱位
急性致命性创伤抢救流程 一、紧急评估、紧急处理（不超1分钟） 1、紧急评估有无危及生命的情况（5-20s）： A、气道是否通畅， B、是否有呼吸， B、是否有体表可见大量出血， C、是否有脉搏， S、神志是否清楚。 2、立即解除危及生命的情况：开放气道、保持气道通畅、进行心肺复苏术建立人工通气和人工循环、立即对外表能控制的大出血进行止血。 注意： 1、对外伤患者都需固定头部及使用颈椎固定器，尤其是意识不清或者有锁骨以上钝伤的患者。只有当颈椎伤害完全被排除时，才可以移除颈托。 2、高度重视一些隐蔽情况：气道异物、下颌或颜面骨折、气管喉部断裂、潜在的内出血。 二、次级评估与救治： 1、二次评估：完整、简要、系统。 1）、病史询问获得重要信息： A：过敏史； M：询问长期或者目前使用的药物； P：过去史及怀孕史（原则上育龄期妇女必须做怀孕试验）； L：上一餐何时进食，何种食物； E：之前发生何事或者处于何环境。 2）、详尽的体格检查（应与询问病史同时进行）：心脏、呼吸、腹部、脊髓、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。 3）、必要的辅助检查
2、初步出血情况及出血量评估： 碱剩余：是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。 轻度（-3~-5）、中度（-6~-9）、重度（＜-10）。 入科后的早期处理： 1、神经功能评价 2、影像学评估 3、药物治疗 4、牵引复位 1、神经功能评价 1）、运动功能检查 运动检查包括对5对个关键上肢肌肉和5对关键下肢肌肉的肌力评估，肌力评估分级依据Medical Research Council标准。 在上肢肌力评估中包括： C5，肘关节屈曲； C6，腕关节伸展； C7，肘关节伸展； C8，中指屈曲； T1，指端外展。 而下肢肌力评估的关键肌包括： L2，髋关节屈曲； L3 ，膝关节伸展； L4 ，踝关节背伸； L5 ，大踇趾伸展； S1，踝关节跖屈。 最后一个需要检查并且也是最重要的运动功能是肛门括约肌的自主收缩功能，检查结果可以用存在或者不存在来表示。 2）、感觉功能检查 感觉功能检查包括全身28个节段皮神经的轻触觉和针刺觉检查。感觉功能检查的结果可以表示为：消失，受损，正常，评分分别为0，1，2分。和前述运动功能相同，在评估感觉功能时不能遗漏骶尾部这个节段，可以通过肛门指检确定肛门感觉功能是否存在。可以在肛门部位粘膜和表皮交接处评估S4-S5节段的皮神经感觉功能。 在感觉检查过程中最容易犯的错误是在检查上胸部感觉时将感觉平面和皮神经对应错误。C4感觉皮神经类似一披肩样分布于上胸部，肩部，延伸止于乳头上线边缘。因为大部分医生将乳头连线定义为T4感觉区域，所以没有经验的医生在在观察到皮肤感觉异常时容易将C4 误认为T4。 3）、反射 在损伤急性期，深部腱反射活动通常消失，肢体表现为弛缓性瘫痪；在脊髓休克恢复过程中，深部腱反射呈亢进状态。病理征如Babiskin征等通常在此时可以引出。通常脊髓休克恢复在伤后24-48H内。原则上，诊断完全脊髓损伤需要等到脊髓损伤休克期过后才能成立。 ASIA 脊髓损伤分级 A 骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功能保留 B 神经损伤平面以下，包括骶段（S4、S5）存在感觉功能，但无任何运动功能 C 神经损伤平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3 级； D 神经损伤平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3 级； E 感觉和运动功能正常。 脊髓损伤分级 A损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉运动功能完全消失 B损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些包括骶区感觉 C损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在 D损伤平面以下肌肉运动功能，可扶拐行走 E深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射 2、影像学评估： 1）、完整的影像检查，如X片、CT、MR。 2）、体征、影像学检查需结合起来。 
72岁老年女性，被汽车撞伤后至多处损伤，该图为损伤的MRI和CT图像。 A：CT矢状位重建提示在T6/7部位的螺旋形骨折脱位； B：颈部矢状位CT重建未提示颈椎脱位。尺突和枕骨大孔边缘凹陷的间隙小于12mm，因患者意识不清，不能评估神经功能，对患者进行MRI检查； C：正中矢状位T2相提示在上颈椎部位有一高信号区域，提示齿状突韧带损伤； D旁矢状位T2图像和E（short tau inverted recovery）图像在枕骨和寰椎之间有高信号影，提示存在骨折脱位可能。 3、药物治疗： 1）激素：稳定细胞膜、维持创伤后溶酶体的完整性、阻止蛋白溶解酶的释放，从而防止水肿。甲强龙的应用（见后）。 2）渗透性利尿剂：减轻脊髓水肿；20％甘露醇，每次250ml（1～2g/kg）,15～30分钟静滴，4～6小时一次，应用7～10天。 3）增进脊髓血流量的药物：尼莫地平，2mg/h，静脉用药；7～14天后改口服60mg/4h。纳酪酮，10mg/kg，2小时一次。 4）神经生长因子(NGF):是神经营养因子大家族中的一员。神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用（1000～2000pg），也可术后肌肉注射(1000pg/d,连续30天)。尤其适合不全瘫患者。 5）单唾液酸神经节苷脂（GML）：体外实验研究发现，外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能，促进神经再生。初步实验研究显示，在急性期应用有助于脊髓功能恢复，特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用。临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复。用法：8mg/kg,连续18～30天。 甲强龙的应用方法和时限 脊髓损伤后的继发性损伤，应用大剂量MP，具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用，早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展，但不能转变其进展，早期应用MP足以产生抗氧化作用。 时限：实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用，超过8h应用无效。 具体方法：首次MP30mg/kg作为冲击量15分钟内静脉输入，其配制浓度是25mg/ml注射水，间隔45分钟，然后以5.4mg/(kg.h)，连续23h静脉滴入。 其他治疗： 1、低温治疗：低温可降低氧耗和组织代谢，同时可减轻水肿和炎症反应。局部低温治疗在帮助神经功能恢复方面有效率为87％左右；但Albin研究显示伤后8小时再施以低温无效；Hansebout研究发现对脊髓损伤完全截瘫的患者在伤后1～4小时实施冷疗，54％获得神经功能改善；冷疗的主要适应症是严重的不全脊髓损伤，通常采用两条管子置于硬膜外，连续用4°C生理盐水灌注6小时或更久。 2、高压氧治疗：2个大气压，2小时/每日2次，伤后用三天。 4、牵引及复位： 1）、复位时机： A、脊髓完全损伤或无损伤－可以延迟复位 B、不全损伤－6小时内复位。 2）、床旁复位：重量5kg＋2.5kg x 脱位节段,每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片至完全复位，总重量20-25kg。 3）、全麻下复位：起始重量5kg，每次增加2.5kg，间隔5分钟透视至完全复位，重量5－16kg。
颈椎损伤中应注意的几个问题： 1、避免将神经源性休克当成低血容量性休克
2、避免因做MR及CT而未能快速复位 3、鞍区感觉及括约肌功能未检查 4、X线检查不充分、范围不够以及医生阅片不仔细易误诊。 注： 32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检查不充分及读片错误 5、注意儿童、老人及强直性脊柱炎病人的特殊性。 1）、因为儿童头部通常较身体体积大，将身体放置在平板上时容易导致颈椎前屈，从而加重可能存在的颈椎损伤。因此，在该类病人脊柱发生损伤时，须将颈椎放置在神经功能位，如在转运板上的枕骨部位预先设置一凹陷，或者在躯干部位放置一垫子，保持颈部略微后伸。 2）、若强直性脊柱炎的病人若有脊柱骨折，对病人固定时要考虑到已经存在的脊柱畸形，脊柱僵直的病人必要时可以在头部垫一衬垫保持脊柱的弧度。若过度矫正颈椎的后伸弧度有可能造成已经存在的伸展-牵张型脱位进一步加剧而造成严重后果。 6、避免颅骨牵引用于颅骨骨折的病人 7、颅骨牵引用于伸展牵引型损伤 8、患者的神经功能无明显受损迹象，无论患者颈椎脊柱排列是否紊乱，在手术前行牵引治疗的意义都不是太大 手术： 1、指征： 1）、脊椎骨折，脱位有关节突交锁者 2）、影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者 3）、截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者 4）、脊柱不稳定因素存在者 2、时机： 6～8小时是治疗的黄金时间 3、手术入路： 1）、椎体或椎间盘损伤选择前方入路。 2）、关节突、椎板、韧带损伤选择后方入路。 3）、必要时前后联合入路。 贾氏颈椎损伤评分（参Wolter） 前结构破坏或功能丧失 2分 后结构破坏或功能丧失 2分 矢状面相对水平移位＞3.5mm 2分 矢状面相对旋转移位＞11度 2分 牵拉试验阳性 2分 脊髓损伤 2分 神经根损伤 1分 椎间隙异常变窄 1分 估计负重损害 1分 总分大于5为不稳定，小于5为稳定 并发症：
褥疮 截瘫病人长期卧床,皮肤知觉丧失,骨隆起部位的皮肤长期受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变,皮肤出现坏死,称为褥疮。引起感染和炎性渗出,并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎,褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。 褥疮分度 Ⅰ度:表皮无损伤,只是皮肤发红,但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者,此期为急性炎症反应期。 Ⅱ度:表皮发红、糜烂,有水泡,组织缺损未及真皮,创面湿润呈粉红色,伴有疼痛,无坏死组织。 Ⅲ度:由真皮达皮下,为 喷火口状的组织缺损,伴有渗出液和感染,但几乎无疼痛,有坏死组织。 Ⅳ度:深达肌腱及骨,有渗出液和感染,有坏死组织,如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。 褥疮防治方法: ①保持床垫平软,避免尿粪污染,定期清洁保持皮肤干燥。 ②每两小时翻身一次,日夜坚持。 ③对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处,用软垫或气垫保护。局部每日用25～50﹪酒精擦洗,滑石粉按摩。 ④若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射,换药时剪去坏死组织,并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制,肉芽新鲜时作转移皮瓣闭合伤口 泌尿系统感染 由于括约肌功能的丧失,伤员因尿潴留需长期留置导尿管,易发生泌尿道感染和结石,男性病员还会发生副睾丸炎。 防治方法 ①插导尿管时严格无菌技术,导尿管每周更换一次。 ②冲洗膀胱每日1～2次,可用生理盐水,3﹪硼酸液或0.1～0.05﹪呋喃西林液冲洗。 ③导尿管每4小时开放一次,以训练形成自动膀胱,避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。 ④鼓励病人多饮水,每日3000毫升以上。 ⑤膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。 ⑥有感染时使用抗菌素治疗。 目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管,采用第4小时一次的间歇性导尿。 呼吸道感染的防治 高位截瘫患者肋间肌麻痹,肺活量小,呼吸道分泌物不易排出,易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽,协助咳痰,必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入2～3次。分泌物粘稠量多,无力排出者必要时作气管切开。 体温失调 颈髓损伤时常发生高烧(40℃以上),主要是植物神经系功能紊乱,对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠、冬眠疗法。其次是输液,应用抗菌素等。 预后 1、完全性损伤脊髓功能基本无恢复 2、脊髓压迫>50％者预后差 3、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到3/4 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好 预后－不完全脊髓损伤 1、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年人。
2、半切损伤－预后最好，90％恢复括约肌功能及行走功能，单侧绞锁多见
3、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后差。
4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。 伤后48小时无恢复者，预后差。
（据说够使人类最忠诚的朋友，的确没错，很忠诚~啥用没有
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