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提要：从肝论治脾胃病有着深厚的理论基础和现实指导意义，通过对肝脾二者生理及病理关系的分析探讨，进一步明晰二者关系，从而指导我们临床中准确抓住疾病病机，随证化裁，准确施治，缓解患者病痛，取得更显著的临床治疗效果。 关键词：肝脾相关 脾土营木 肝木疏土 木不疏土 肝脾相关论经历代先贤的不断丰富发展,已经成为中医脏腑理论的一个组成部分。肝脾二者在生理上相互为用,在病理上也相互影响。笔者通过跟随导师诊病的过程中,发现脾胃疾病大部分都有情志因素的影响。叶天士《临证指南医案》卷六：“三消门”中云:“肝病治胃,人之所病,为七情、饮食所伤者最多,七情不节伤于肝,饮食失调伤于脾胃,故临证中肝与脾胃之病独多。”[1]由此可见,“肝脾相关”理论在脾胃病在临床中的指导意义值得深入探讨。现笔者不揣浅陋，将其试论如下： 1.生理关系 1.1经络关系 《灵枢?经脉》对足厥阴肝经的经络走向的描述：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上?内廉，循股阴，八毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋……”由此可见,腹部、胁肋、胸部均属肝经络属。肝胆脾胃经脉及脏腑皆有联系。经络上的相互联络,是肝脾生理病理相关的一个重要前提和基础。 1.2生理功能关系 肝属木，主疏泄，其气应于春,主动主升,性喜条达而恶抑郁,故有疏通、条达、升发、畅泄等生理功能。元代医家朱震亨，在《格致余论?阳有余阴不足论》明确提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”主藏血:《灵枢?本神》提出：“肝藏血，血舍魂。”肝有储藏血液，调节血量及防止出血的功能。胆可助肝疏泄，肝与胆的疏泄功能,难以截然分开:孙思邈《千金方?胆腑脉论》也说“胆腑者，主肝也，肝合气于胆。”储藏与排泄胆汁:胆为奇恒之府,内藏胆汁之精华,按时排出,以助胃之消化。脾主运化，包括运化水谷和运化水液“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺”脾脏帮助胃肠消磨饮食,分解为水谷精微,化生气血,营养脏腑,灌溉周身；主生血统血:“脾胃为后天之本”、“气血生化之源”，《难经?四十二难》说：“脾裹血，温五脏。”胃主受纳、腐熟水谷，《难经·三十一难》说：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”“胃者，太仓也”“主通降,以降为和”。 由上可见,木与土两大系统之间生理功能的关系可概括为: （1） 脾土营木，木赖土以培之 ：脾统血而主运化，为气血生化之源、脾气健旺，运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝胆得以濡养而使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥。《医宗金鉴?删补名医方论》曰:“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉”。 （2）肝木疏土，土得木而达之：肝藏血而主疏泄，主升动，是气机升降之枢。疏泄功能正常，胆汁分泌顺畅，则可促进脾胃运化。《素问?宝命全形论》有云“土得木而达。”唐容川《血证论》云: “木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝木的疏泄是脾土功能正常发挥的前提。 2.病理关系 2.1木不疏土 由于情志不遂,导致肝气郁结,疏泄不及，则影响脾胃气机失常，脾当升不升,胃应降不降,运化失常，水谷难消。病机正如张锡纯在《医学衷中参西录?肝脾不调》中指出的“肝脾者,相助为理之脏也。人多谓肝木过盛可以克伤脾土,即不能饮食。不知肝木过弱不能疏通脾土,亦不能消食。”临床可见抑郁善太息、胸胁胀痛、腹胀腹痛、且常有纳差食少、腹胀泄泻等脾病症状[2]，谓之“木不疏土”亦称之为“肝脾不和”。此型侧重于疏肝解郁，健脾和营。代表方为疏肝健脾之逍遥散。 2.2木旺乘土 肝属木，脾属土，五行中木克土,在病理意义上,木太过可以乘土。由于情志刺激太过,致肝失疏泄，肝气偏旺。肝木旺盛，因其胜横逆乘犯脾胃,造成“木乘土”。即《素问》所谓“气有余，则制己所胜”，从而导致肝脾不调或肝胃失和等证。临床除见头痛眩晕、烦躁易怒、胸胁胀痛等肝病症状外，亦常见腹痛腹胀、泄泻、泻后痛不减、伴肠鸣矢气等脾病症状，或出现嗳气呃逆，恶心呕吐、泛酸等胃气上逆之症,故《景岳全书?泄泻》云:“凡遇怒气便作泄泻者必先以怒时夹食,致伤脾胃；故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏病也。盖以肝木克土,脾气受伤使然。肝责之实,脾责之虚。”治当补脾泻肝，代表方为痛泻要方。 2.3土壅木塞 若忧愁思虑,脾气郁结，脾胃壅实，从而迫使肝气郁阻不能遂其条达舒展。肝之疏泄功能异常,反过来导致脾胃不和加重,临床可见胃脘胀满、纳呆、恶心、大便异常等,谓之“土壅木塞”。治宜健脾和胃为主,佐以疏肝。李杲治诸痞满,取用仲景五泻心汤(即半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤)，辛开苦降,使气机得运,肝郁能达,脾胃能和。 2.4土虚木乘 内经《素问?玉机真脏论》云 ：“五脏有病，各传其所胜”。素体脾虚,招致肝木乘克,而致脾虚益甚,肝气偏旺。谓之“土虚木贼”。可见胁腹胀痛绵绵、喜温喜按，腹胀食少等。其主要矛盾是脾虚。当以补脾为要，兼以调肝。代表方剂为柴芍六君子汤。 3.小结 综上所述，我们不难看出，基于肝、脾各自的生理功能和病理特点，决定了肝脾之间密不可分的联系[3]因此我们在临床实践时，应重视“肝脾相关”，从整体观念出发，在辨证论治的基础上，准确把握疾病的病机与类型，灵活运用上述之法，选择合理的方药，最终治愈脾胃病。 [参考文献]： [1]刘娜，位燕.近10年脾胃理论的临床运用[J].中国中医基础医学杂志，2009，45（5）：400-401. [2]康秋华，张沁园，胡春雨，等.从肝主疏泄谈肝脾相关[J].河南中医，2008，28（7）：10-11. [3] 邓铁涛．邓铁涛医学文集[M]．北京:人民卫生出版社, 2001：158-158. |
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