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超声笔 记 伴 你，医 路 成 长 超声医师集团，服务基层， 超声新技术分享与传递 借助互联网，让超人工作和生活更美好。 超声学习，超声执业我们在一起。 点击上方 蓝 字 关注超声联盟学习 对于阑尾的超声，大多数人都会有一种“爱恨交加”的心情，爱是因为超声检查出它的位置和状态是我们的责任，恨是因为这家伙实在太难找了，有时费了很大的精力也没有成功找到它，很是丢面子的事，大家在网上也没少讨论它的超声手法，记得刚从事超声工作时，好像好长时间也没有见过其真面目，以后随着工作时间增加，也就慢慢对它有个了解了。
前言：我要强调的是，阑尾炎的准确诊断，离不开基础医学知识的支持，所以要想提高阑尾炎的诊断，就必须先认真学习相关基础知识！首先询问病史很重要，阑尾梗阻和细菌感染是急性阑尾炎的发病的重要因素。临床以转移性右下腹疼痛和全身感染中毒症状为主要特点。
主要体征为右下腹麦氏点压痛和反跳痛。
一般来说，正常阑尾位置在髂前上脊与脐连线中外1/3处，可稍偏右上，偏左不多见，个别有达肝下，这儿不介绍特殊位置阑尾
一般不需作检查前准备，如高度肥胖或肠气体太多时可予温水灌肠，应用胃肠造影剂灌肠其效果更加。
体位：平卧位，左右侧卧位均可，腹肌紧张应微曲下肢检查。
探头以腹部凸阵及高频交替使用效果更佳，无高频可使用腹部探头的放大功能。
探查方法： 1、利用阑尾根部和盲肠解剖位置固定的特点，采用盲肠部位横切顺旋转、纵切逆旋转找到阑尾根部再延伸逐段显示阑尾全貌，因为阑尾发炎为一弯曲小管状回声，在一个切面上不可能全部显示。 2、利用右下腹疼痛最显著点，重点观察，寻找阑尾基本图像及间接征象。 3、利用“靶环征”“小同心圆”征是多数阑尾炎特征性改变的特点，直接在感兴趣区去寻找，一般先用腹部凸阵3.5MHZ，如找到再作其纵断面并可见其根部及盲肠，之后用高频看细节。
上述三种方法都必须把阑尾和肠管区分开来，肠管较宽、内容物压之蠕动、随时间而改变形态,阑尾则相反，而且一端为盲端另一端与盲肠相通。
即检查前先让患者指出最痛点，然后用逐渐加压的手法在髂血管前方进行纵、横断面扫查，每次扫查时间不少于10分钟，由于加压后肠气可被驱开，还可导致肠管痉挛，使得视野更为清晰，通常会有阳性发现。然后先用腹部探头在右下腹髂血管前方（一般阑尾都位于该附近）探察有无肿大的阑尾，超声表现为条索状低回声，一端为盲端。盲肠，腰大肌对寻找阑尾也很有帮助。在静止的阑尾周围可见蠕动的肠管（动中取静）。阑尾周围局限性积液时称此征象为“咖啡豆”征，是超声诊断阑尾周围脓肿的重要指征。 再用高频探头（我们多选用腔内探头，扫查的范围广，而且紧贴皮肤）仔细观察，可以清晰查见肿大的阑尾的低回声增厚的管壁，扩张的管腔以及管腔内强回声的阑尾粪石等。
一、如何找到阑尾？ 记住这句话：要找到阑尾，先找到回盲部；要找到回盲部，先找到升结肠。 1、让我们先来找升结肠，升结肠的超声特点：位于右肾前方，超声图像外形呈波浪状（结肠袋的原因），正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有粪石及气体，一般没有液体。由于有上述特点，所以升结肠是很好找的。 2、沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部超声特点：切面与回肠末端长轴一致时，可见到回肠末端插入结肠的图像，插入段逐渐变细。切面与回肠末端长轴垂直时，可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，结肠不动。 3、在回盲部后下方两厘米内，就应是阑尾的连接处。所以一般找到回盲部后，探头不要移动，就地旋转，应该可以找到阑尾的出口及近端。阑尾壁回声呈：强—弱—强。阑尾腔内一般为线样强回声。
先定好体表位置，然后探头局部横切，先在偏右部位找到盲肠，特点是宽大、内容物较多且活动频繁，然后探头慢慢向左移，同时探头轻微做小幅度扇扫，发现与盲肠相连的一小管状结构后，延其长轴查找有无盲端出现，如有则是阑尾，其表现还会有：
（1）适时观察，位置固定不动；
（2）加压探头其不能被压扁；
（3）横切之为类似同心圆结构；
（4）CDFI：可见其壁出现血流信号；如为发炎之阑尾，当探头加压时局部疼痛明显，更甚者超声可见其周有暗区（脓性渗出），阑尾正常时腔内没有什么东西，当有炎症时一般会有粪石样强回声，絮状中等回声（炎性产物）
（5）如果是发炎之，其附近还会有肿大之淋巴结
注意点： 1、阑尾的位置通常在右下腹，但是也会异位。要仔细找升结肠及回盲部。 2、儿童特别是幼儿因为身体本身就比较小的原因，所以阑尾的位置相对成人来说，一个切面上多会带到肾或肝等器官，不要认为异位了。（要结合实际情况看） 3、探头要选择高频的，有时胖的病人，需要结合低频探头轮流看。 4、找不到时，问病人哪里最痛，然后在那里仔细看。 5、阑尾多在髂血管周围，所以髂血管也是一个重要的寻找标志。 6、看不清时，要逐渐加压的方法，驱赶肠气。 7、随着彩超设备的分辨率提高，正常阑尾是可以显示的。只要具备了仔细、认真、耐心和一台好的超声设备，那么正常阑尾的显示率不低于70%。
经验分享 1、首先我们要运用腹部探头纵切、横切右下腹部，用力由轻到重，以推开肠气的干扰。 2、根据第一步如果有压痛点，换做浅表探头、一般频率7-12M,用铲草皮式的方法做纵切，横切，重点观察病人有压痛的地方。 3、根据第2步所得的影像资料，观察阑尾大小、形态、腔内有无异常回声、阑尾与周边组织的关系等内容。 4、最后判断阑尾的情况。 采用逐步加压、探头旋转、低高频探头联合扫查的方法观察阑尾。
5、探头横向放于腹部并加压，以升结肠为标志从右上腹向下扫查，至盲肠后行多方位多切面扫查，以寻找阑尾的所在。尤其注意盲肠后外、内上位的扫查，以减少后位阑尾和异位阑尾的漏诊。若病人指出确切的的压痛点，则在此部位向深面扫查。加压有助于排除肠道内气体和内容物的干扰，使内部结构更接近于探头，便于对病灶区进行观察。 注意适时停止加压以减少病人的不适感；还应注意缓慢释放压力以减轻反跳痛。 6、自脐部向最明显的压痛点横切扫查，区分正常与非正常所见，然后将探头旋转90°对阑尾区域进行扫查。 7、低、高频探头联合扫查。高频探头因其较高的分辨力对于较细的单纯性阑尾炎显示率明显高于低频探头，尤其在鉴别阑尾与无明显蠕动的小肠时显示出独到的优点。一般急性炎症的阑尾张力都较周围小肠高，形态相对比较固定，无明显蠕动；但小肠多有不同程度的蠕动，高频探头可清晰显示肠管及肠内容物的轻微蠕动。对于阑尾周围淋巴结增大，高频探头显示率也明显高于低频探头。但高频探头穿透力有限，对肥胖患者、右下腹明显胀气的患者有明显的局限性，所以在超声检查过程中宜先应用低频探头进行全面观察，采用低、高频探头联合扫查。 8.注意运用腹部探头的时候用力要由轻到重、缓慢加压。 9.注意扫查的范围一定要广，有的阑尾有变异情况，一定不要漏诊 10.有的老年人症状不典型，白细胞也没有明显增高，这类患者一定不能漏诊。 11、有高频探头与低频探头结合最好，高频容易发现问题，低频对测量范围、大小及周围情况比较方便。 12、探测部位可以在右下腹麦氏点附近，探头作顺时针或逆时针检查（按个人习惯），探头可加压与放松相结合。 13、一般情况下先找“指状”或“蜡肠样”回声，再对该回声进行仔细检查，以明确是否为肿大阑尾回声，可注意该回声周围是否出现高回声的网膜回声，或是否有指端样盲端、内部强回声伴声影的团块、周围局部不规则积液无回声区、周围发现淋巴结回声等情况。 14、再辅于在发现目标区用探头加压是否能引出超声墨菲氏征，并扩大探查范围排除肾、输尿管急性病变，基本可以作出诊断。同时需注意存在合并症。 15、如出现阑尾炎症扩大并大网膜包裹后，该区回声似更无规则，显得复杂，需更加仔细检查，可结合临床进行报告。
超声诊断： 1.具有盲端的管状结构；有张力感，加压不变形；动态观察其内无内容物蠕动，横径大于8mm。 2.局部周围肠系膜可见肿大淋巴结。 3.阑尾周围可见炎性渗出物，可见减弱回声，肠间隙可见少量积液。如果阑尾坏疽穿孔，周围小片状液性暗区，阑尾轮廓不清晰，内透声较差。 4.注意回盲部情况，大部分其他肠管不扩张，但回盲部可见稍扩张，且回盲部肠壁稍增厚，回声减弱，发炎阑尾可以在稍扩张的回盲部周围旋转探头来寻找，减少漏诊。
阑尾炎的超声描述 单纯性阑尾炎：表现为轻度肿胀的管样结构，直径常位于6~10mm之间，阑尾壁增厚，壁层次尚清晰，阑尾腔内呈无回声。可有粪石强回声团。 化脓性阑尾炎：阑尾张力增高，阑尾膨胀明显，呈囊袋样改变。阑尾直径常大于10mm，阑尾壁增厚，毛糙、模糊，腔内见脓性光点样回声。（有时阑尾炎无法分型，既像这型，又像那型） 坏疽性阑尾炎：阑尾壁明显增厚，不连续，轮廓不清，可见不规则低回声区，内部回声杂乱。合并穿孔时：表现为右下腹的不规则低回声或无回声的包块，内常有点状、气体样强回声，包块周围粘连明显。
1、掌握阑尾超声的基础，基本上是结肠的解剖结构及超声表现，阑尾是一圆形管状器官，一般长约5—7cm，直径0.5cm左右，而成人的阑尾更细，约O.2～0.3cm，一般阑尾从由里向外分黏膜层(超声显像呈低回声)，黏膜下层(高回声)（这一层很重要），环肌层及纵肌层(低回声)，浆膜层(高回声)，从外到内就是高低高低，正常阑尾一般不显示（腹部探头如能显示20%，你就是高手中的高手），偶尔可见，一般阑尾的超声正常直径是6mm，不超过7mm。
2、（1）急性单纯性阑尾炎为病变早期，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜可有小溃疡或出血点，黏膜充血，故超声图像以黏膜增厚为主。外径超过0.7cm。 声像图特征： ①阑尾轻度肿大。 ②阑尾黏膜下层(高回声)较薄。 ③阑尾纵切面形态似腊肠样，横断面呈“靶环”状。 ④阑尾腔内呈均匀的弱回声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有问题啦）。
（2）急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并形成小脓肿，阑尾腔内积液，浆膜层高度充血并有脓性渗出物。阑尾肿胀、增粗，外径在1.0cm以上。 声像图表现： ①阑尾明显肿大。 ②黏膜下层明显增厚并连续性欠佳，呈高回声。 ③阑尾纵切面呈腊肠样，横切面呈“靶环”形，阑尾腔内呈线样低回声或无回声。 ④阑尾区边缘呈弱回声或无回声，且不均质。 （3）坏疽性阑尾炎阑尾壁缺血、坏死，常有穿孔，并有较多渗出液。各层壁坏死，炎性渗出，壁明显增厚，并且厚薄不一，层次不清，局部可穿孔，形成腹腔积液，阑尾肿胀更明显，外径可超过1.5cm。 声像图表现： ①阑尾明显肿胀。 ②阑尾黏膜下层的高回声带部分消失或完全消失。 ③阑尾纵切面呈管状，横切面呈“靶环”形。 ④阑尾腔扩大并呈低回声或无回声。壁增厚且层次不清，壁厚不一，阑尾周围液暗区明显，阑尾壁可见连续中断，横径≥1.5cm，常与化脓性阑尾炎不易区分。 （4）阑尾周围脓肿 阑尾区呈低回声，夹有带状回声的混合性包块。且部分患者可在暗区中央发现已坏死的阑尾，呈不均匀的条索状强回声急性阑尾炎的间接声像 ①阑尾腔内有粪石。 ②炎症累及回盲部，回盲部局部肠壁水肿增厚。 ③阑尾腔内积气，常提示为产气菌感染。 ④右下腹腔积液。 ⑤肠系膜水肿增厚和大网膜包裹包块。 ⑥右下腹局部脓肿形成。 ⑦穿孔并发腹膜炎时，可见肠麻痹引起的肠管扩张、蠕动弱或消失。
得注意的是由于高频探头穿透力的限制，对肥胖者检查不理想，此时可用低频探头扩大图像倍数来显示，探头加压也可以拉近与阑尾区的距离。阑尾为管状结构应与正常肠道回声、网膜回声相鉴别，肠道同样呈“双边影”，但有蠕动，且其远端与周围肠道相通无盲端，而网膜回声纵断面似为管状，但其横断面为非同心圆结构。阑尾的位置随盲肠而变异，如盲肠后位阑尾则由于肠气干扰显示很困难，对异位阑尾则需要扩大扫描范围。对于女性患者，右下腹发现混合性包块时鉴别诊断尤为重要，需排除异位妊娠、卵巢囊肿尤其是畸胎瘤蒂扭转、附件炎性包块等。
总结： 阑尾肿大时，内腔是扩张的，原因就是内膜层增厚和分泌物增多之故，但粘膜下层因是高回声，而能显示，这就是阑尾炎分型与病理类型对应关系基础
一型→→→→卡他性（单纯性） 1、轻度肿大 2、粘膜下层较薄 3、纵断面如腊肠形，横断为为靶环状 4、内部均质弱回声 二型------化脓性 1、明显肿大 2、粘膜下层明显增厚，回声更强 3、纵断面为腊肠形，横切圆形 4、内部回声不均 三型→→→→坏死型阑尾炎 1、明显肿大 2、粘膜下层无明显进一步增厚，但可以出现一部分消失 3、纵断面仍为管状或腊肠形，横断为圆形 4、管腔内片状低回声或无回声 四型→→→→脓肿型阑尾炎 1、粘膜下层完全消失 2、其它同三型 心得体会 我们在诊断阑尾炎时，主要看的就是粘膜下层情况，至于其大小，形状，周围多少渗出，腔内多少东西，包裹大小等，都不是主要因素，但这些因素是决定治疗的一些参考因素
超声诊断阑尾炎的声像图技巧大家学习收益多多，本人再从临床上谈一点体会，阑尾炎的表现是五花八门，极易误诊，相信每一个经常追访手术结果的人都会有很多惨痛的教训，一定要明白超声的局限性，要反复的向临床医生讲，超声没发现不等于不是，要年年讲，月月讲，天天讲，让临床医生都知道这个道理。还有超声医生一定要亲自用手进行常规触诊，亲自体会一下压痛的位置，程度，对压痛最明显处进行重点探查。手法应该成为超声医生必备的“第二个探头'。最后在提示中千万不要搂得太满了，对于临床表现不典型的，提示只能说未见阑尾回声，建议复查，对临床表现典型而超声确实无阳性发现的，可提示：右下腹未见阑尾回声，结合临床阑尾炎不能排除，建议复查。总之一定要做好保护性医疗，防止发生医疗纠纷。谨供参考！！
如果超声检查不能明确诊断，推荐再采取其他影像学诊断方法或者通过临床表现决定治疗方案，这样可以减少影像学检查的假阴性率，并增加外科医生对影像学检查的信任。如果超声能显示阑尾，而且阑尾形态正常，明确提示其他诊断，则进一步的治疗方案应根据超声检查结果决定。
三定定一线口诀核心总结 1腹膜在哪里 2回盲部在哪里 3髂血管在哪里
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