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本文刊于 中国实用妇科与产科杂志 2017年6月 第33卷 第6期 如需转载，请注明出处！ 作者姓名：赵 欣，金春花 作者单位：上海市普陀区妇婴保健院 摘要：近年来，肥胖的发生率在全球范围呈上升趋势，妊娠期肥胖的发生率也随之升高。妊娠期肥胖与多种围产期母儿并发症相关，增加剖宫产率，影响子代远期健康。应在产前、产时和产后加强对妊娠期肥胖的监测、管理和干预，保障母儿安全。 关键词：妊娠期肥胖；围产期并发症；产科管理 近年来，超重和肥胖的发生率在发达国家和一些发展中国家均呈现上升趋势，妊娠期肥胖的比例也逐年增加。2010年最新调查显示，18~44岁女性超重、肥胖的发生率分别为24.5%和9.0%［1］。鉴于妊娠期肥胖与多项产科不良结局相关，加强妊娠期肥胖管理有重要意义。本文就妊娠期肥胖管理的国际动态和中国实践情况做一阐述。
1 妊娠期肥胖的定义和诊断 妊娠期肥胖是指妊娠期妇女体内脂肪组织过度蓄积的状态。妊娠期肥胖分为两种情况：即肥胖妇女妊娠（妊娠前肥胖）和妊娠期体重过度增加。 1.1 妊娠前肥胖 在临床上主要通过孕前BMI来作为妊娠前超重和肥胖的衡量标准。WHO拟定的肥胖标准：BMI正常范围为18.5~24.9，25.0≤BMI＜30.0为超重，BMI≥30.0为肥胖。又根据BMI的不同程度作了分级：一级肥胖（BMI 30.0~34.9）、二级肥胖（BMI 35.0~39.9）和三级肥胖（BMI>40.0）。上述标准主要基于白种人数据，WHO肥胖专家顾问组针对亚太地区人群体质，建议各国确定本国人群BMI的分类标准。《中国成人超重和肥胖症防控指南（试行）》2003版中提出的中国人肥胖诊断标准：18.5≤BMI＜23.9 为体重正常，24.0≤BMI＜27.9 为超重，BMI≥28 为肥胖［2］。 1.2 妊娠期体重过度增加 妊娠前BMI在标准范围内，妊娠期体重增加（gestational weight gain，GWG）过多，超出妊娠期增重范围，称妊娠期体重增加过度。目前国际上广泛使用2009年美国医学研究院（IOM）推荐的妊娠期体重增长范围（见表1）［3］。 国内目前尚缺乏统一的孕期推荐增重指南，Sail等［4］对我国台湾地区860例孕妇进行回顾性分析，提出孕前体重正常的孕妇，孕期增重10~14 kg可获较好妊娠结局。根据我国BMI标准，杜鹃等［5］对东北地区孕妇进行了GWG的研究，提出孕前BMI低、正常、高（BMI≥24.0）3组适宜的孕期增重范围分别为：12.0~18.0、10.0~16.0、8.0~14.0 kg。 2 妊娠期肥胖对妊娠结局的影响 2.1 妊娠并发症风险升高 目前已知，肥胖是妊娠期糖尿病和子痫前期的高危因素。Shin等［6］对219 868例孕妇进行多元回归分析发现，无论孕期增重情况如何，孕前肥胖者妊娠期高血压发病率是孕前BMI正常者的2.91倍，妊娠期糖尿病发病率是正常体重组的2.78倍。国内苏日娜等［7］的回顾性研究提示，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期糖尿病（GDM）的发生率分别为29.9%（664/2230）和38.8%（250/664），明显高于孕前正常体重孕妇［18.0%（1777/9890）］及孕前体重偏低孕妇［12.9%（273/2118）］。 肥胖是代谢综合征的始发因素，常存在脂代谢异常，炎症因子IL-6、FFAs、leptin、resistin等多种细胞因子水平升高，而脂肪细胞因子adiponectin水平减低；这些细胞因子表达水平异常均被研究证明与胰岛素抵抗有一定的相关性，进而出现高胰岛素血症，高胰岛素血症易发生妊娠期糖尿病。另一方面，胰岛素可显著增加脂肪瘦素的产生，瘦素可与胰岛素相互作用，通过调节血管内皮的一氧化氮（NO）释放影响血管紧张度，进而影响血压，诱发子痫前期。 2.2 对分娩的影响 2.2.1 增加剖宫产率 妊娠期肥胖可增加剖宫产率以及阴道难产、引产失败的风险。剖宫产的发生率随孕前BMI的增高而增高，也有多项研究表明，在不考虑孕前基础体重的情况下，孕期体重增高，剖宫产的风险性也随之增高。美国一项纳入436 414例单胎妊娠孕妇的回顾性研究表明，孕期BMI重度增长组（BMI增加>10）相比孕期BMI无变化组（BMI增减<0.5）剖宫产风险上升80%［8］。戴毅敏等［9］回顾性分析9746例孕妇的临床资料，孕前bmi正常（18.5~24.9 ）组，gwg过多（根据2009iom标准计算）时，剖宫产（or="" 1.23，95％ci="" 1.07~=""> 2.2.2 早产 关于妊娠前肥胖与早产之间的关系，目前尚无定论。但多数认为孕期超重和肥胖增加早产的风险。美国一项对60 232例产妇的研究显示，肥胖孕妇早产发生率明显增高。孕期体重增加过快的妇女（每周＞0.79 kg），无论其孕前BMI是多少，其发生早产的可能性大约是体重增加正常妇女的2倍。国内也有研究发现，<34> 2.2.3 胎膜早破 孕前肥胖和孕期体重增加过度均显著增加胎膜早破的风险，考虑肥胖孕妇容易发生生殖道感染，而细菌产生的蛋白酶、胶原酶和弹性蛋白酶可降解胎膜的基质和胶原蛋白从而诱发胎膜早破。 2.2.4 产后出血 肥胖是导致产后出血的危险因素，因肥胖易发生头盆不称产程延长，胎儿偏大使子宫肌纤维过度伸展，易致宫缩乏力引起产后出血。 2.3 对胎儿的影响 肥胖孕妇体内营养过剩，易致血糖增高。胎儿长期处于宫内高血糖状态，母体胰岛素无法通过胎盘，可导致胎儿胰岛素分泌增多，增加了巨大儿及新生儿低血糖的发生率。童锦等［10］研究结果显示，孕前超重和肥胖组巨大儿发生率高于孕前体重过低组和孕前体重正常组。增重≥15 kg亚组巨大儿发生率高于增重<10 kg亚组和增重≥10=""> 研究发现，肥胖孕妇分娩神经管缺陷新生儿的风险高于正常孕妇，而高剂量叶酸的摄入可降低神经管缺陷的发生率，尤其对超重和肥胖的孕妇作用更为明显。 由于肥胖孕妇产程异常，母体耗氧量增加，宫缩时间过长，胎儿对缺氧耐受力下降，同时手术产率增加，因此新生儿窒息明显增加。 2.4 对子代远期影响 母体脂肪组织蓄积过多，不仅可导致胎儿脂肪蓄积及新生儿代谢紊乱，而且可能会影响到子代幼儿期、青春期发育，并诱发成年疾病。 研究证实，孕妇超重及肥胖与其子代将来发生慢性疾病有关；肥胖致胎儿代谢功能紊乱，通过生理和（或）表观遗传机制，存在遗传效应，使其子代在青少年和成年早期发生肥胖、2型糖尿病及其他代谢异常，如胰岛素抵抗、高血压和血脂异常，以及行为问题和哮喘等的风险增加。
3 妊娠期肥胖管理 3.1 孕期生活方式的干预 对于超重或肥胖的孕妇来说，生活方式的干预可有效地减少孕期体重的增加和妊娠并发症。澳大利亚一项针对超重和肥胖孕妇的多中心RCT研究结果提示，干预可显著降低巨大儿的发生率［11］。 生活方式干预方式包括合理孕期营养能量摄入、运动和精神心理支持。 在整个孕期，营养的质和量都是很重要的，肥胖孕妇的营养状况更易出现摄入不平衡现象，碳水化合物、蛋白质的摄入过多，镁、维生素A摄入不足。中国营养学会推荐妊娠妇女在妊娠4个月后平均每日应增加热能837 kJ，达到9623 kJ，如妊娠期继续正常劳动则每日需增加1004 kJ，重体力劳动者需增加1674 kJ。碳水化合物摄入量通常应控制在总热量的50%~60%，一般碳水化合物应摄入150~200 g/d，每日饮食中纤维素含量不宜少于40 g。中国推荐的孕妇每日膳食中蛋白质的供给量为：妊娠中期为80 g，妊娠晚期为90 g。一般肥胖孕妇每日蛋白质摄入量应占总热量的15%~20%，在妊娠中晚期，蛋白质的摄入量应增加10~14 g/d，达到60 g/d左右，其中至少应有1/3来源于动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。肥胖孕妇脂肪的摄入量要严格限制在总热量的20%~25%，其中饱和脂肪酸（SF）的摄入量应不超过总脂肪量的10%~15%，胆固醇摄入量不超过300 mg/d。在膳食中应注意B族维生素的摄取；为防止维生素B（Vit B）的缺乏，妊娠期应多进食谷类、豆类、肉类；孕期对Vit B2的需要量增加，每日膳食Vit B1和Vit B2的供给量标准均为1.8 mg/d，Vit B6 2.5~2.6 mg/d；叶酸在整个妊娠期的需要量增加，妊娠早期的食欲减退容易引起叶酸的缺乏，而叶酸严重缺乏可导致胎儿神经管畸形，叶酸补充量为0.4~0.8 mg/d。自妊娠16周起每日摄入钙1000 mg，于妊娠晚期增至1500 mg；锌供给量应增加到20 mg/d；铁的需求量应由成年非孕妇女的18 mg/d增至28 mg/d，必要时可补充铁剂［11］。 澳大利亚昆士兰2015年妊娠肥胖指南推荐孕期进行每日30 min有氧运动，包括散步、骑车、游泳等，建议根据基础运动水平，缓慢增加日常运动量至推荐量。孕晚期由于孕妇重心的改变，可以相应改变运动方式。适当的运动有益于体重控制从而减少妊娠和分娩期并发症，不会对母儿产生危害。运动的禁忌证为：严重心肺功能受损、宫颈环扎术后、多胎妊娠和先兆早产、孕晚期持续阴道流血、前置胎盘、胎膜早破、子痫前期、胎儿生长受限。 精神心理支持要求医患双方及肥胖超重者家庭成员间充分沟通，了解妊娠期肥胖可能导致的不良妊娠结局，树立孕期体重控制的观念和信心。 3.2 产前保健要点 初次产检时记录并计算孕前BMI，询问相关既往史（糖尿病、高血压、心血管系统疾病、血栓性疾病、减肥手术史）。评估心、肝、肾、甲状腺功能及血压情况，推荐早期呼吸睡眠暂停综合征筛查和糖尿病筛查。孕期注意预防和排查妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病。孕前肥胖者在孕16周前给予阿司匹林100 mg/d，预防子痫前期。BMI≥30是静脉血栓的危险因素，孕期注意评估与预防。描记孕期体重增长曲线，根据体重增长情况给出个体化饮食指导方案。 胎儿监测方面，应考虑到肥胖妇女腹壁较厚对超声检查的干扰作用，母体肥胖限制了产前胎儿超声评估的准确性，绒毛穿刺或羊水穿刺等产前诊断操作的难度增加。需警惕胎儿畸形和生长受限的漏诊，必要时可结合阴道超声检查。 3.3 产时与产后处理 单纯肥胖不是剖宫产术的指征，也不是引产指征。妊娠期肥胖增加肩难产和产后出血的风险，需要分娩前仔细评估胎儿大小，产时加强胎心监护，早期开放静脉，胎儿娩出后积极处理第三产程；由于肥胖加大了硬膜外麻醉的难度，并且增加了麻醉并发症发生的风险，故建议妊娠期肥胖患者于分娩前请麻醉科会诊；肥胖是产后感染和静脉血栓的高危因素，推荐预防性使用抗生素，并予以低分子肝素预防血栓形成；产后建议母乳喂养，继续饮食控制和运动以减轻体重，降低再次妊娠的相关风险［12］。 随着我国育龄期妇女生育年龄推迟与二胎政策开放，肥胖妊娠的发生率呈现上升趋势，肥胖妊娠的合理管理有助于保障母儿安全。近几年关于肥胖妊娠的相关研究较多，但多呈地域性，缺乏全国范围内的妊娠肥胖流行病学资料，尚未制定国内肥胖妊娠管理的临床规范。随着数字化病例的推广，相信能够尽早实现大样本数据共享，期待多中心大样本的研究成果。
参考文献 略
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