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陈远国： 善济零基础中医学习班二期已经结束，二期的几位同学对于疾病的辨证分析已经能够摸到门路，但诊断仍没有底气，不敢断定；虽然也略讲过一些药物，但对于如何遣方用药，也仍未形成系统。故期望有更多的实践案例以验证之。故善济以后会常发一些五运六气阴阳五行象化辨证治疗医案，以供中医爱好者共同研究提高，同时也是对疾病辨证治疗的一种整理吧。 1969年生严重失眠成因分析及治疗 1969年11月8日生 已有一段时间严重失眠 问诊时间：2017年5月28日
药方：枸杞15克，生地15克，地骨皮18克，桑白皮18克，生甘草15克，炒白芍18克，牛膝30克，川芎9克，柴胡6克，连翘9克，夏枯草12克，生山药15克，茯苓18克，浙贝12克，香附6克，玄参9克。
效果反馈：用药一周改善明显，用药两周，大好。
此例诊断，依据的信息只有生日及疾病症状，未见其人，也未询问其它任何信息，完全运用的五运六气阴阳五行象化思维进行辨证诊断处方。
失眠的成因很多，此例失眠也是较为特殊的一种。下面我们根据生日，运用五运六气阴阳五行象化思维进行辨证： 1969年11月8日生，己酉年五之气 。出生时运气结构为： 司天 阳明燥金 客气 厥阴风木 中运 土运不及 主气 阳明燥金 在泉 少阴君火 四季 太阳寒水
此患者病证为严重失眠，结合生日即可诊断出其人严重的肾阴虚，外凉内热，木火上冲导致失眠。
为何有严重的肾阴虚？主要是由于在泉少阴君火及客气厥阴风木的影响。寒水的力量为闭藏，而风木的力量是启陈，火热的力量为蒸腾，故在风木和君火的作用下，11月8日虽已过立冬，但人体闭藏的力量仍不足，仍被木所启，为火所耗，故有肾阴虚。且中运土运不及，脾胃先天功能弱，故后天脾胃化源补充肾也不足，故可确定为较为严重的肾阴虚。
为何外有寒凉束缚？因司天阳明燥金，主气阳明燥金，且在立冬后生，为金气重，寒次之。故肩背以及体表寒凉，存在一定程度的金克木，肝胆气不舒。
那么，阳明燥金的力量也强，金主收，且金生水，是否能缓解肾阴虚的问题？从原理上来讲是可以的，是能减少部分的木火对水的耗损。但1969年生，年近四十，现出现严重的失眠，则知平时并不知如何保养身体，在生活中也必定劳累或睡眠不足等因素以损耗肾阴，故才会有严重的肾阴虚。
那么，阳明燥金的力量是否会克制木气，使木气不至于开启闭藏的肾气呢？是不会的。阳明燥金的克制，会从上从外加上一层束缚的力量，压制木气，会导致木气不能舒展，在上则木气不舒，在下则木郁加重，更加汲取肾阴，更会造成肾阴虚。
故此人的整体先天体质是外寒凉（以金之凉气为主），内肾阴虚火旺，肝气旺盛，脾胃功能弱。
于5.28日问诊，失眠发生在17丁酉年二三气内，17丁酉年二三气均为外凉内热，上凉下热，特别是二之气客气为少阳相火加临在主气少阴君火上，心火极为旺盛，但为司天阳明燥金郁迫而不得外发。17丁酉年中运木运不及，本有金克，加之司天阳明燥金，木受金克更加严重，故木郁也严重。
患者本身为肾阴虚肝气盛外寒凉的体质，加之17丁酉年严重寒凉郁迫木火的运气条件，体内虚火实火及风木均郁迫不得外泄，从而受迫上冲，扰心肝肺脑，从而魂魄不安，心神不宁，故失眠。
失眠的成因判定清楚了，那么治疗的思路也容易确定了。
此例治疗需要将郁迫上冲的木火加以滋润且引下来。前面讲这一例失眠比较特殊，是由于一般的失眠多是阳不入阴，或者心肾不交，水火不济，或者脾胃堵塞，胃不和则卧不安，或者胆虚失眠或者心神不安失眠等。此例则是肾阴虚，虚火上腾夹杂肝心实火导致的失眠，治疗实非容易，用一般调节阴阳或安神的药则都难取效，如夜交藤、合欢花、酸枣仁、柏子仁等难以建功。
整体的治疗思路为：在下大滋肾阴，在上滋脾胃肺心之阴以润虚火实火及风木之燥，润则阳气容易由上冲而下降，再加以引火下行，同时疏解木郁，火郁。此例是否需要散外寒凉？此例仅就治疗失眠来讲，不必散外寒凉。虽是有外寒凉郁迫使得内木火上冲，但若内里阴充足，虽外寒凉束缚，内里阴阳和调，也不会郁迫上冲。且此例失眠已久，说明内火很旺，外寒凉则是次要因素。若要整体调理体质，则需外部松筋刮痧，解除外寒凉之束缚。当然此例若内调的同时加以外调，恢复的速度会更快。
药方：枸杞15克，生地15克，地骨皮18克，桑白皮18克，生甘草15克，炒白芍18克，牛膝30克，川芎9克，柴胡6克，连翘9克，夏枯草12克，生山药15克，茯苓18克，浙贝12克，香附6克，玄参9克。
方解：用生地大滋肾阴，去虚火及实火，使水有化源；枸杞润肝肾之虚燥；用地骨皮以补下焦肾之阴气，用生甘草以滋中焦，且缓木火上冲之势，桑白皮则引下焦中焦之阴以上行入肺，三药合用则补下中上焦之阴的同时引下中焦之阴以上达心肺，从而从上而下灌溉之，使得木火得润，使阳气随阴而下行；重用牛膝以引火下行；加川芎，柴胡以解金克木之肝胆气郁；连翘、夏枯草、浙贝，解火郁，滋阴，且使阳得阴化，助阴下行；加山药、茯苓以防止寒凉药过多以伤脾胃，且患者本身脾胃本弱，更需滋补脾胃以助化源；稍加香附以解郁行气；加玄参以清上中下氤氲之火气。
整个药方起到的作用是，大滋肾阴，去心肝之火，补足内阴以和阳，且引阳下行。患者体内阴阳和平了，阳气能顺利下潜了，故失眠的问题自然解决了。
依照五运六气阴阳五行象化思维进行辨证治疗有一些独特的特点。
一是辨证不是单纯辨证某一病证属于某一经某一脏腑，而是通过生日时五运六气影响的先天体质以及后天生病时的五运六气影响以及病证，综合判定患者体内阴阳五行的气化状态，包含经络脏腑，但不局限在经络脏腑。因为患者生病，如果是复杂的疾病，一般都是身体整体性的阴阳五行失衡所导致的。故对整体进行气化分析才能更准确地把握住患者疾病的成因。
二是处方治疗时，不是见某病用某药，如不是见失眠就用合欢花、夜交藤等，而是看患者体内是处于哪种不平衡的气化状态，选用药物是将其不平衡的气化状态调整平衡。所以不是因病因证用药，而是因气化状态用药。
三是处方治疗，不是单纯地消除某种病症为目的，而是对其整体体质进行调整。不仅是消除其疾病症状，更是将其调整到阴阳平衡，健康的状态上去。 撰文：陈远国 日期：2017年6月25日 【善济中医】 |
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