 袁怀平： 间质性肺炎分类复杂，诊断困难，病因众多，一直是临床影像病理的重点及难点 间质性肺炎对影像的要求比较高，摸索及检查方法必须用HRCT HRCT在使用以来就用于研究肺部弥漫性疾病 所及肺部弥漫性疾病使HRCT优势得到充分体现，同时HRCT就是为肺部弥漫性疾病而诞生的，二者相互依存  袁怀平： 病理永远是我们的导向牌，所以所有疾病的分类都是根据病理来分的 间质性肺炎最早的分类是1969年由病理学家来分类的  袁怀平： 最早的分类只有这5类，在那个年代有这样的分类已经是很厉害了 2002年美国心胸协会和欧洲呼吸协会通过长期的临床和病理对照，对间质性肺炎做了重新分类  袁怀平： 其中就把放射学加进来了 这里也体现了放射学在间质性肺病诊断中具有一定的地位 但是看这个标题，特发性间质性肺炎，意味着这是特发的，把很多有原因的间质性肺炎排除在外，比如免疫学老师所关注的免疫肺损害所导致的间质性肺炎 但是我个人觉得影像科医生对间质性肺炎的分类应该是不论病因，命名和分类统统用这个特发性间质性肺炎，至于是不是特发或者病因交给咱们的临床老师 所以建议咱们影像科的报告可以明确诊断的，尽量做到细致、明确。 2013年，经过十年的实践，发现分类还有很多不足之处，于是又进行了重新分类  袁怀平： 那么今天就是跟大家来解读这个2013版的分类 分为三大类，九小类  袁怀平： 用另外一组分类方式可能能好记忆点 大家可以忽略红色框框内的字 这样便于在影像上下结论了，而不要特发性、隐源性这样关于病因的限制词 为了明确，我再把这些分类手动跟大家写一遍 影像上下结论的时候建议用以下名称： 寻常型间质性肺炎UIP 非特异性间质性肺炎NSIP 呼吸性细支气管炎间质性肺病RB-ILD 弥漫型间质性肺炎(旧称脱屑型间质性肺炎)DIP 机化型间质性肺炎OP 急性间质性肺炎AIP 淋巴细胞性间质性肺炎LIP 胸膜肺弹力纤维增生症PPFE 不可分类的间质性肺炎 第九类是给找了个台阶下，把不会分的都踢到里面 所以影像上下前八类诊断 下面是这几类病变的影像特点  袁怀平： 红字是主要特点，蓝字是必须排除的要点 影像特点大家应该都很熟悉，但是少有人注意需要排除的条件 这点在诊断的过程中必须注意   袁怀平： 双肺中下肺野胸膜下分布、网格状阴影多于磨玻璃阴影，终末期可以有蜂窝肺形成，伴有牵拉性支气管扩张  袁怀平： NSIP诊断条件相对放松一些 分布和UIP一致，不同的是磨玻璃阴影多于网格状阴影，可以伴有牵拉性支气管扩张 那么在这里提到两个概念 间质性肺炎的磨玻璃阴影：病理基础为小叶内间质增厚，即肺泡表面的间质发生炎症，覆盖部分肺泡，使肺泡密度增高，形成磨玻璃阴影。在NSIP中，这部分磨玻璃阴影代表着可逆部分，也就是说及时治疗有可能能恢复肺泡功能。因此影像科在报告的时候尽量能把磨玻璃阴影提出来，以便临床进行疾病严重程度评估。 牵拉性支气管扩张，在UIP和NSIP中都有提到：有尸检证明在间质性肺炎中牵拉性支气管扩张的发生率极高，那么也就是说牵拉性支气管扩张在间质性肺炎的诊断中起着重要的作用 牵拉性支气管扩张怎么看呢？和普通的间质性肺炎怎么鉴别 牵拉性支气管扩张由于气道壁外侧纤维化的牵拉作用使气管内壁凸凹不平，呈串珠样改变 这是其与普通支气管扩张最重要的鉴别 下面第三个    袁怀平： 这是NSIP 磨玻璃影比较明显，有可能可以可逆，这部分肺组织的保护很重要 影像科对间质性肺炎的分类的意义大致在此吧  袁怀平： 第三类是吸烟相关性间质性肺炎 吸烟导致连续性肺损害包括呼吸性细支气管炎 呼吸性细支气管炎间质性肺病 DIP，是同一损害的不同阶段 那么咱们看看处于中间状态的呼吸性细支气管炎间质性肺病应该是比较少见的，对吧，图片来自文献  大家都知道吸烟还有导致LCH的可能，所以往往DIP可以合并LCH或者说LCH的患者可以有DIP表现  袁怀平： 这个是呼吸性细支气管炎，大家肯定经常见，但是往往不是视而不见就是误诊其他疾病 特点是双肺弥漫小叶中央型磨玻璃结节，边缘模糊，非常浅淡，中上肺野分布为著 RB通常需要和早期尘肺鉴别 因为从事粉尘作业的工人多数都吸烟，那么遇到这样的患者是诊断RB还是尘肺意义就完全不一样 在实际工作中经常有这样的病例出现 尘肺结节既有小叶中央型结节也有淋巴道来源结节，所以分布不一样 另外结节边缘相对清楚，密度较RB高  RB-ILD处于中间状态，时间短，所以不一定能抓住典型图像 表现为RB的基础上出现空气潴留，是其特点，但是不容易诊断   袁怀平： DIP诊断相对容易 从它曾用名就可以知道特点：脱屑型间质性肺炎，表现为肺泡腔内堆满了头皮屑的感觉 同时可以伴有小薄壁囊腔 以前病理认为DIP为细胞碎屑脱落至肺泡腔，现在的病理认为还是炎性细胞在肺泡腔内充填 同样是磨玻璃病变，DIP和NSIP表现就完全不一样，不一样在哪里呢？ NSIP磨玻璃影位于肺泡表面，是纤维的增生，所以有轻度网格状感觉 但是DIP的磨玻璃病变出现在肺泡腔，所以更有颗粒状感觉，也就是头皮屑的感觉 下面是OP，OP在近些年逐渐被重视，讨论的也很多，我就一笔带过        袁怀平： AIP一个特点：快 进展迅速是其特点 在原有的间质性肺炎的基础上迅速进展 这个诊断没有十足把握建议不要轻易下 因为下完之后就几乎判死刑，大部分病人在一个月内死亡     袁怀平： LIP同样是一类疾病的不同阶段，前身是滤泡性细支气管炎 但是滤泡性细支气管炎同样时间很短，目前还没有诊断过。 LIP的特点很典型，在幻灯片里已经说过了    袁怀平： 典型的图片，大家一看就能明白 最后一类是一个年轻的间质性肺炎，2004年命名的，所以在2002年那一版分类里面没有这一类 PPFE近些年也逐渐被重视，报道逐渐增多 PPFE在间质性肺炎里面两个唯一：唯一主要同时累及肺和胸膜的间质性肺炎，唯一倾向中上肺野分布的间质性肺炎   袁怀平： 中上肺野肺纤维化伴胸膜增厚，容积缩小 需要与尘肺，特别是石棉肺鉴别 主要鉴别点在于石棉肺的胸膜斑更明显，并且伴有钙化 最后总结一下  袁怀平： 上述是间质性肺炎分类解读和HRCT诊断的全部内容，水平有限，错误之处请各位老师指出。在间质性肺炎的诊断中影像科医生可以找到自信和地位，这种地位靠咱们自己来争取，如果只下到间质性肺炎层面，那么咱们的地位就可能只是影楼，如果能更加具体，和临床病理结合也许在间质性肺炎的诊断治疗的路上可以走的更远，更从容。  来源：呼吸病诊断治疗兴趣群。 |
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