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基础篇 第一篇 尿结石发病的流行病学(中国)(全文） 中国是世界上人口最多的国家;因此，中国肾结石患者的数量可能是巨大的。众所周知，全国流行病学的肾结石在评估疾病负担和制定相关政策中起着至关重要的作用，但调查研究的患病率从1.61％15变化到20.45％。地理省，调查日期和研究人群等许多因素很容易影响结果;因此，通过单一研究估计的数据不适合代表全国的患病率。此外，多中心研究也不足以总结尿结石的流行病学特点。因此，为了计算中国大陆人口中石材的流行率，荟萃分析的结果可能是适当的。 据我们所知，这是第一个基于流行病学调查的荟萃分析，以确定中国大陆的全国流行率和肾结石的特征。此外，为了调查预防这种疾病的流行病学特征，在我们的荟萃分析中计算了根据性别，年龄，年份，位置和一些其他风险因素的流行率。 晶体在肾滞留的原因之一是肾组织的损伤反应,这个理论最主要的证据是动物模型和组织培养的实验结果。实验诱导的高草酸尿触发肾上皮细胞,致細胞的损伤，相关酶排出增加，这些酶有N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶、γ-谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶。草酸盐诱导损伤主要是通过产生活性氧（ROS）和继发性的脂质过氧化。ROS在正常情况下可以被肾内源性抗氧化物质清除。然而，过度ROS的产生将超过抗氧化系统的负荷，导致氧化应激和肾损伤。除了产生ROS之外，草酸盐还能增加一些尿液大分子的基因表达和产生，如磷脂酰丝氨酸、CD44、骨桥蛋白和透明质酸的生成。这些物质均能调节晶体与肾上皮细胞的粘附。组织培养的结果表明，晶体粘附于损伤的肾上皮细胞，但对正常的髓质内层集合管（IMCD）细胞不粘附。原代培养的IMCD细胞暴露在草酸钙下时，晶体优先粘附于紧密结合比较弱的细胞，此后运用机械损伤MDCK-1细胞实验也产生相似的结论，发现草酸钙晶体特异性的粘附于损伤的和再生的细胞表面，这种粘附被认为是通过晶体结合分子介导的。 第三篇 草酸钙结石 （全文） 肾结石的形成包含了一系列的常见的病理学方面的严重紊乱，肾脏内的结石沉积物。一些风险因素有利于结石的形成和进展，这包括基因的变化、生化/代谢的紊乱、肾脏解剖的异常以及环境的因素，但是确定这些因素促成结石形成的原因是很困难的，这些复杂化的因素，促使人们通过简单的模型系统、肾上皮细胞的培养来评估细胞内结石形成的机制，重点在于细胞对草酸的反应，草酸盐是最常见的结石病的模式。不管草酸盐是结晶状态，还是在溶解状态，都可在一定范围内触动细胞的反应，有利于结石的形成。这包括改变细胞膜的特性，从而促进结石的粘附，改变细胞的活性并提供碎片有利于结晶的成核。细胞液中PLA2的活性对草酸的形成起了一个很重要作用，触发了信号的传递，产生几种脂类调节物（花生四烯酸、氨基酸、卵磷脂、Lyso-PC、神经酰胺），这些调节物作用于细胞内的重要目标（线粒体、细胞核），作用的净效果是增加有活性氧分子的数量（反过来可以影响细胞内的其它过程），增加细胞的死亡，并且诱导继续存活细胞上的一定基因，一些基因可以促进细胞的增殖，从而代替死亡的细胞，或者促进尿路分泌大分子物质，可以调节结晶的形成。 尿石症的发生率在发达国家中有所增加，同时发生第一次结石事件的年龄组出现转变。在所有泌尿系结石的患者中，小于18岁的患者超过1%。由于营养不良和种族因素，儿科尿石症仍然是一些地区的地方性疾病（如土耳其和远东地区），在其它地区，尿石症发生率与被观察的发达国家相类似。 妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见，人群中的发病率为1/(200~2000)[1-2]。妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症，此外，肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关[3-6]。由于妊娠期禁用放射线检查，且有时该病容易漏诊或被误诊为其他急腹症，因此，如何安全有效地诊断与治疗肾结石是目前产科医生及泌尿外科医生所面临的难题。现就妊娠合并肾结石的形成机制、临床表现、诊断及治疗作一阐述。 诊断篇 肾结石临床常见，在美国发病率高达 8% 左右，虽然外科治疗技术的提高可以减少并发症、加快恢复时间，却无法预防肾结石的复发。10 年内复发率在 30%～50%。加拿大泌尿科协会强调对肾结石患者进行代谢评估并给予个体化的干预措施来预防复发。我们和大家分享一下具体内容。 代谢评估 （1）首次发现肾结石的患者，都应该进行简单的代谢评估来排除潜在的系统性疾病，评估内容包括尿液分析（可含尿培养）、血清电解质（钠、钾、氯、碳酸氢盐）、血清钙、血清肌酐。（4 级证据，C 级推荐） （2）存在已知危险因素的患者，应该进行深入的代谢评估。（3 级证据，C 级 推荐） 危险因素包括：年龄 <18 岁；双侧或多发结石；结石反复发生（既往有两次及以上肾结石史）；不含钙的结石（如尿酸结石、胱氨酸结石）；单纯磷酸钙结石；复杂的结石发作史（导致急性肾损伤、败血症、住院）；需要经皮肾镜治疗的结石；孤立肾结石；合并肾功能不全；肾结石合并系统性疾病（如痛风、骨质疏松、肠道疾病、甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒等）；涉及公共安全的特殊职业（如飞行员、空中交通管制员、警察、军人、消防员）。 鉴于尿石症是一种复发率较高的终身疾病，针对危险因素的预防显得尤为重要。对泌尿系结石的晶体主要成分进行分析，知晓结石的成分会影响到临床决策，结石成分分析会为我们提供更多有效信息。虽然对患者24小时尿液成分分析也能提供其结石可能成分的信息，但并不完全准确，有时甚至会产生误导。因此，进行结石成分分析是预防结石形成复发的重要手段。 正常肾二维声像图有周边的肾轮廓线和肾中央的肾窦回声，二者均为高回声。二者之间的肾实质呈低回声，肾锥体回声较肾皮质回声更低。肾窦内可以见到条状低回声为肾静脉回声。膀胱充盈时或大量饮水后，肾盂回声常有轻度分离，但排尿后肾盂分离可减少，正常肾在呼吸时能随呼吸活动。 CT对泌尿系结石诊断具有重要临床价值，不仅可确诊有无结石、准确定位、测量大小、发现结石并发症，还可分析结石成分。充分了解结石成分对结石诊断及治疗均具有重要的临床意义：（1）结石诊断方面：根据结石成分，可以推测结石的成因及体内代谢情况。研究发现，推测结石成因、评估结石患者体内代谢情况对结石的治疗及预防复发具有重要意义。（2）结石治疗方面：分析结石成分，可以推断结石的易脆性，对合理选择治疗方式及评估治疗效果具有重要作用。不同结石所含的化学成分不同，在高、低电压条件下，X线衰减明显不同，即不同成分的结石对不同能量的X线敏感性不同，据此利用双源CT（DSCT）双能量成像技术扫描结石，获取结石的能量图像，可得到结石的化学成分信息，再利用DSCT配备的结石分析软件，可将不同成分的结石用不同的颜色显示，目前可以分析尿酸、胱氨酸、羟基磷灰石及草酸盐4种结石成分。 第十篇 甲状旁腺功能亢进与泌尿系结石（全文） 高钙尿是草酸钙结石的一种常见风险因子，血清甲状旁腺激素的升高与再吸收性高钙尿和肾性高钙尿有关。然而吸收性高钙尿患者的血甲状旁腺激素是正常或偏低的，再吸收性高钙尿或原发性甲状旁腺亢进源于甲状旁腺腺瘤或增生导致的甲状旁腺激素产生过多。肾性高钙尿表现为肾小管对钙的丢失，随后刺激PTH的分泌；该类属于继发性甲状旁腺亢进。区分原发性和继续性甲状旁腺亢进是一个挑战，因为血PTH在这两种情况中均是升高的，且血钙水平也都是升高或正常。虽然这两种疾病均能引起高钙尿，但是它们的治疗方案是完全不同的。 两侧肾脏的上极或下极相融合成马蹄肾，发病率为1/500～1000，男女比例为4:1。马蹄肾发生在胚胎早期，是两侧肾脏胚胎在脐动脉之间被紧挤而融合的结果。此症首先由Decarpi在1521年尸检中发现，Botallo（1564年）做了全面描述并示以图解，Morgagni（1820年）报道了第一例有并发症的马蹄形肾病人。在胚胎发育4～6周，后肾组织相互靠近，此时许多影响因素均可导致其下极相融合。脐动脉或髂动脉的轻微变化可引起正在移行的肾脏方向改变，从而发生两肾的融合。不管其形成机制如何，肾脏的融合总发生在旋转之前。因此，肾脏和输尿管常朝向前。马蹄肾是一种最常见的先天性肾畸形，患有此病的患者常常受到尿路结石的困扰。在许多情况下，因为一个高位的输尿管插入一个伸长的肾盂内，所以肾盂输尿管连接部是异常的。这就会导致尿液排出受阻，这也可能是为什么这类患者常患有肾积水，感染或尿路结石。 随着微创技术的不断发展，尿路结石的治疗已由传统的开放手术转为以微创治疗为主。尤其是一系列碎石设备的进步，使得经皮肾镜取石碎石术(PCNL)、输尿管镜碎石术(URL)、输尿管软镜碎石术等内镜治疗方法得到了广泛的应用。泌尿系统感染在内镜碎石围手术期较为常见，大多数患者通过去除结石，梗阻解除后，结石伴随的感染症状得以控制，但仍有部分患者感染症状术后加重，出现发热、血象升高等临床表现，严重时甚至发生全身炎症反应综合征(SIRS)及感染性休克。 治疗篇 钬激光是一种固态激光，在水中吸收系数较大，易被人体组织吸收，产生切割和消融作用。钬激光采用脉冲式放射，为非组织选择性吸收激光，对各种组织的手术效果均一，具有理想的切割、汽化组织和凝固止血效果，对周围组织热损伤小，适用于各种腔内手术。正由于钬激光所具有的特性，其在泌尿外科领域的应用越来越广泛。 输尿管软镜自1987首次报道应用于临床以来，其在泌尿系疾病尤其是泌尿系结石的诊疗中发挥着举足轻重的作用。然而，输尿管软镜治疗肾结石的操作、围手术期管理等方面在不同地域不尽一致。2016年由Giusti G等在《European Urology》（欧洲泌尿外科杂志，泌尿外科领域影响因子最高）上报道了软镜治疗肾结石的安全性和有效性，并总结了软镜联合钬激光治疗肾结石的手术技巧和诀窍。 经皮肾镜取石术是泌尿外科医生必要掌握的技能，为能使广大同道更好的学习、应用，我们从输尿管导管的重要性、建立皮肾通道的辅助手段、灌洗液压力流量的控制、术后出血肾动脉高选择栓塞时机的选择、感染中毒性休克处理的重点、碎石设备的选择这六个方面结合个人经验与同道分享了这项技术的相关技巧. 体外物理振动排石机（又名体外震波排石机）,开创了临床泌尿系结石治疗方案由被动排石向快速主动排石转变的新思路。该设备突破了泌尿系结石30余年的医学瓶颈，填补了国内外排石技术领域的空白，开创了结石治疗的新里程。突破泌尿系结石瓶颈 给结石病友带来福音.体外物理振动排石机系一种适合泌尿系结石的排石治疗设备和碎石后残留结石排出的辅助设备，应用B超实时监控结石排石经过。体外物理振动排石机是适合9毫米以内的上尿路结石的排石治疗设备，尤其对体外冲击碎石后残留结石有非常好的疗效。此外，该设备还对各种腔镜微创治疗后残余结石及经急性输尿管结石引起的上尿路梗阻所致肾盂积水、肾盂扩张、肾绞痛等急症也有显著的治疗效果。重中之重：对机体组织几乎零伤害，系解决结石问题最后一步。 第十八篇 泌尿系结石药物治疗(全文）泌尿系结石治疗方案应为外科手术为主的综合性治疗方案。针对不同的个体，需采用个体化的治疗方案，尤其是对于尿酸结石等特殊类型的处理。近年来，随着生活水平的提高，饮食结构及生活方式的改变等，噻嗪类利尿药可增加远端肾小管和近端肾小管钙的重吸收，从而减少尿钙排泄。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）对6个随机对照试验（平均随访时间为3年）进行荟萃分析，结果发现，相比安慰剂组或无治疗组，噻嗪类利尿药组结石复发率降低47%（0.53，0.41-0.68，P < 0.00001）。AUA肾结石临床医学管理指南和EAU 尿石症临床指南推荐噻嗪类利尿药可用于治疗复发性草酸钙结石和磷酸钙结石。 越来越多的研究表明，选择性α受体阻滞剂治疗输尿管结石是一种经济、有效的方法。西洛多辛作为一种选择性的α-1a 受体阻滞剂，在结石治疗中发挥重要作用。近日，美国加州大学 Roger 等学者进行了一项多中心的随机双盲试验，评估了西洛多辛排石的疗效，发现西洛多辛可有效促进远端输尿管结石的排出 |
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