|
有时候，患者和医生都容易犯错… 作者丨曹文浩 来源丨医学界呼吸频道 最近看到一个值得思考的病例，分享给大家： 34岁男性患者，几天前在建筑工地干活时出现咳嗽，未诉发热等其他不适。既往2年前曾发作过类似症状，当时在某大医院诊断为“咳嗽变异性哮喘”，使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”治疗2天后症状好转即停药且未再复发。 这次发病时患者在工地附近没买到该药，于是当天下午到附近一小诊所就诊，医生予“克林霉素”及地塞米松治疗（具体用法用量不详），患者症状缓解，未诉其他不适，大小便正常。 患者于晚上23点欲起床解小便，却浑身无力，无法起身。遂再次去往白天所就诊的诊所，考虑低钾血症可能，予补钾后无明显缓解，遂呼叫120紧急送往正规医院。急查血钾 1.7mmol/L，心电图表现亦提示低钾血症所致可能，血气分析示酸中毒，予纠正酸中毒及低钾血症后患者暂时脱离危险。 针对如上病情，我们逐一分析应该关注的问题： 1、咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA） 该病以咳嗽作为唯一或者主要症状，无喘息、气急等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客观检查中的任一条（支气管舒张试验阳性；支气管激发试验阳性；呼气流量峰值平均每日昼夜变异率>10％或周变异率＞20%），并需除外其他疾病所引起的咳嗽。姑且认为某医院诊断该患者为CVA符合以上标准。 2、患者使用“沙美特罗替卡松粉吸入剂”治疗2天后症状好转即停药且未再复发。 CVA的治疗原则与哮喘治疗相同，大多数患者吸入激素（ICS）加β2受体激动剂有效，治疗时间在8周以上，部分患者停药后复发，需要长期治疗。 沙美特罗替卡松粉吸入剂是ICS和β2激动剂复合制剂，多数患者用药后数天内症状得到缓解，但完全控制往往需要数月，而重症和长期没有得到有效治疗的哮喘患者通常需要更长时间。 当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并维持平稳状态，可考虑降级治疗。关于降级的最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少，降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。如降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险也会增加。完全停用ICS有可能增加急性发作的风险。 很明显，患者既往初始治疗停药过快，本次发病属于CVA复发。 3、哮喘发作，需要使用全身激素及抗生素吗？ 哮喘急性发作的处理，应根据肺功能的变化所量化的严重程度来决定。 轻度和部分中度急性发作的哮喘患者可以在家庭中进行自我处理，短效β受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）是缓解哮喘症状最有效的药物。患者可以根据病情轻重每次使用2-4喷，直到症状缓解归。但同时应该增加控制药物(如ICS)的剂量，增加的ICS剂量至少是基础剂量的两倍，对SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生急性发作的患者可考虑使用全身激素，中重度急性加重首选口服激素给药，严重患者可静脉使用甲泼尼龙或氢化可的松。地塞米松因半衰期较长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用。 本例患者本应随身携带SABA类药物，以备急性加重时使用，极端情况甚至可挽救生命。诊所予静脉使用地塞米松，亦不符合诊疗规范。 4、哮喘发作，需要抗生素吗？ 大多数哮喘急性发作并非由细菌感染引起，应严格控制抗菌药物使用指征，除非有明确的细菌感染的证据，如发热、脓性痰及肺炎的影像学依据等。本例患者其实并无抗生素使用指征。国家卫计委曾印发《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》，要求加强抗菌药物管理，这项工作仍然任重道远。 5、患者何以出现如此病情发展？ 患者出现全身无力症状，稍有经验的医生都会首先考虑低钾血症。钾是人体中一种非常重要的矿物质，它具有参与和维持细胞的正常代谢，维持神经肌肉组织的兴奋性等生理功能。当人体出现低钾血症，最早的表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌，可致呼吸困难或窒息。心电图早期表现为T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。 纠正低钾血症需要在积极补钾的同时纠正病因。本例患者出现低钾血症的罪魁祸首，应该是前文所述不符使用规范的抗生素——克林霉素。 克林霉素基层滥用情况严重，警惕其不良反应 ①2009年，国家食品药品监督管理局发布关于修订克林霉素注射剂说明书的通知指出：国内克林霉素磷酸酯和盐酸克林霉素注射剂的不良反应报道有使用本品可能引起肾功能损害和血尿，另有极少数严重病例出现的不良反应包括呼吸困难、过敏性休克、急性肾功能衰竭、过敏性紫癜、抽搐、肝功能异常、胸闷、心悸、寒战、高热、头晕、低血压、耳鸣、听力下降等。 ②几乎同一时间国家卫计委发布关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知里提及：要警惕ADR监测中心新通报的而我国克林霉素注射剂说明书没有提示的、新的严重不良反应：即过敏性休克、呼吸系统损害、泌尿系统损害（血尿）和急性肾功能损害。 ③此外，国内亦有专家认为“当克林霉素进入体内后，作为半抗原与体内蛋白质(载体)结合形成药物一抗体复合物，引起机体超敏反应，导致肾小管及间质病变”。 本例中患者使用克林霉素致肾小管功能受损，机体正常物质转运机制受损，随即出现肾小管性酸中毒，以及严重的低钾血症，导致患者出现一系列前文所述临床表现，通过补钾、补液等支持治疗后明显好转。 小结： 通过本例，我们呼吁广大哮喘患者规范就诊，切勿自行用药停药。尽管在当前医疗水平下，哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，通常可以使哮喘病情得到满意控制。 同时，我们希望每一位医生，包括每一位社区中心或诊所医生，都能在日常医疗实践中，不断积累经验，避免踏入某些错误雷区。衷心希望这类患者和医生都犯错的医疗案例不再发生。 参考文献： 1.Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma[J]. N Engl J Med, 1979, 300 (12): 633-637. 2.张林. 克林霉素致急性肾衰竭4例. 四川医学, 2006, 27 (10): 1099. 3.关于修订克林霉素注射剂说明书的通知. 国食药监注 [2009] 381号. 4.卫生部办公厅关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知. 卫办医政发〔2009〕107号 5.支气管哮喘防治指南（2016年版）. 6.Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. |
|
|
来自： Stefenhuang > 《呼吸》
