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作者：Gcplive 来源：药评中心 患者女，11岁。因发热自行口服半片（250mg）对乙酰氨基酚（扑热息痛），次日即出现巩膜、皮肤轻度黄染，且进行性加重，伴乏力、食欲缺乏。4天后查肝功能：ALT269U/L，AST1017U/L，TBIL246.7μmol/L，DBIL183.2μmol/L。 既往无明确肝炎患者接触史，无输血史，无近、长期服药病史。遂以急性黄疸型肝炎收住院，给予保肝、降酶、退黄治疗，但皮肤、巩膜黄染进行性加重，伴乏力、呕吐。发病25天后出现烦躁不安、意识不清，急查血氨162μmol/L，被诊断为肝衰竭合并肝性脑病。 一、儿童应如何使用对乙酰氨基酚？ 与葡萄糖醛酸结合是对乙酰氨基酚在体内生物转化的主要途径。这条途径在婴儿出生数周后形成，因此对乙酰氨基酚只能用于3个月以上的儿童，1岁以内的儿童应在医生指导下用药。 对乙酰氨基酚的治疗剂量和中毒剂量接近，儿童应选用滴剂、混悬滴剂和口服溶液，不宜选用片剂。小于12岁的儿童可以按下表口服对乙酰氨基酚，但建议按体重给药（每次10～15mg/kg）。 特别提醒：FDA规定的成人对乙酰氨基酚最大日剂量是4g，《中国药典-临床用药须知》规定的成人最大日剂量是2g。
二、妊娠期间能否服用对乙酰氨基酚？ 既往已确立妊娠期间服用治疗剂量的乙酰氨基酚的疗效和安全性，故对乙酰氨基酚一直是孕妇解热镇痛的首选药物。 但最新研究数据发现，妊娠期间服用对乙酰氨基酚可增加小儿患哮喘的风险，且妊娠头三个月使用对乙酰氨基酚的风险大于妊娠中晚期使用的风险。 用药建议：目前未发现对乙酰氨基酚有致畸作用，妊娠期间可慎用对乙酰氨基酚，已生育有哮喘患儿的孕妇则应在医生指导下使用。 三、能否与小剂量阿司匹林同时服用？ 国外研究证明，布洛芬、吲哚美辛、萘普生等非甾体抗炎药，与阿司匹林竞争性的占据血小板的环氧酶乙酰化位点，减弱阿司匹林的抗血小板聚集作用，增加发生心血管事件的风险。 正在服用小剂量阿司匹林的患者，建议首选对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚不影响阿司匹林的抗血小板聚集作用。 四、哪些患者发生肝毒性的风险大？ 治疗剂量下，约5~10%的对乙酰氨基酚被CYP2E1、CYP3A4代谢为具有肝毒性的N-乙酰对苯醌亚胺，该代谢产物和还原型谷胱甘肽结合后被灭毒。因此，在治疗剂量下，对乙酰氨基酚不会产生肝毒性。 肝药酶诱导剂，特别是CYP2E1酶的诱导剂，可使对乙酰氨基酚产生更多的毒性代谢产物，增加肝毒性。 因此，正在服用苯妥英、卡马西平、异烟肼、利福平的癫痫患者或结核患者，长期嗜酒者（乙醇可诱导CYP2E1），当使用对乙酰氨基酚时应该减少剂量，病毒性肝炎患者应禁用对乙酰氨基酚。 五、牢记对乙酰氨基酚中毒治疗的“150”法则！ 对乙酰氨基酚过量的初期（0.5~24h）主要表现为恶心、呕吐、出汗、面色苍白、嗜睡、烦躁不安等，而实验室检查一般正常，因此容易被忽略（如案例）。 对乙酰氨基酚中毒的特效药物是N-乙酰半胱氨酸，而非还原型谷胱甘肽。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前体药物，可提高肝胞内谷胱甘肽水平；并可直接作用于活性氧自由基，有效减轻肝脏损伤。（该案例未使用N-乙酰半胱氨酸） 对乙酰氨基酚中毒治疗的“150”法则：①＞150 mg/kg即为中毒剂量，如果无条件检测血药浓度，需进行全疗程N-乙酰半胱氨酸治疗；②服药后4小时，如果有条件测定血药浓度，若＞150 mg/dl则需进行全疗程、足量的N-乙酰半胱氨酸治疗。 特别提醒：虽然对乙酰氨基酚在体内大部分以葡萄糖醛酸结合物形式进行代谢，但外源性补充葡萄糖醛酸内酯（肝泰乐）不影响对乙酰氨基酚的代谢，对肝损害也无保护作用。 主要参考文献 张新义，刘丽珍，侯 豫.小剂量对乙酰氨基酚致儿童急性肝衰竭1例[J]. 人民军医，2013，56（4）:433 李 毅，于学忠.急诊医师如何早期识别及处理对乙酰氨基酚中毒[J]. 临床误诊误治，2014，27（10）:10
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