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对乙酰氨基酚（N-acetyl-para-aminophenol）是当今最常见的药物之一，也是世界卫生组织推荐的儿童首选退热药，在药店和医院处方里都经常出现它的身影。对乙酰氨基酚实在是太容易获得了，很多医生和家长在孩子感冒发烧的时候都喜欢给孩子服用对乙酰氨基酚。 但是儿童用药向来是门大学问，便宜又好用的对乙酰氨基酚使用不当时也会引起危及生命的中毒反应。家长给孩子自行“开药”是乙酰氨基酚中毒最常见的原因。镇痛剂（包括对乙酰氨基酚）是最容易发生使用过量的一类药物，美国每年有45000例因儿童过量使用含有对乙酰氨基酚的药物造成的中毒事件。 ▼对乙酰氨基酚的毒性是怎么产生的呢？ 对乙酰氨基酚的毒性主要由它的代谢产物N-acetyl-p-benzoquinone imine （NAPQI）产生，主要引起中毒性肝损伤。治疗剂量的对乙酰氨基酚在肝脏经UDP葡萄糖醛酸转移酶（UGT）和磺基转移酶（SULT）途径代谢，只会产生少量的NAPQI，主要产物通过尿液排泄。NAPQI在肝脏与谷胱甘肽结合形成无毒化合物。然而，药物过量时UGT和SULT途径饱和，谷胱甘肽耗竭，出现游离NAPQI损伤肝脏。 对乙酰氨基酚中毒可能是单次大剂量服用，或者反复超说明书用药导致的。儿童单次剂量>150mg/kg，反复用药每日累计>200mg/kg或者连续两天每天累计>150mg/kg，就可能出现中毒。检测血药浓度可以确诊药物中毒。血药浓度最好在用药后4小时检测，此时的结果最能反映药物中毒风险。服药后8~10小时检测肝肾功能。 由于对乙酰氨基酚是典型的剂量依赖型肝毒性药物，没有确切的导致肝损害的阈剂量。该药对肝脏可以造成损害的单一剂量个体差异很大。儿童肝脏代谢能力储备有限，特别是患有肝脏疾病或者正在合用影响肝药酶活性的药物的孩子需要格外谨慎使用。正在服用苯妥英、卡马西平、异烟肼、利福平的癫痫患儿，以及抗结核治疗中结核患儿，使用对乙酰氨基酚时应该减少剂量。患有病毒性肝炎的孩子，应禁用对乙酰氨基酚。 ▼及时识别！别错过黄金治疗期 对乙酰氨基酚中毒可以分为4期，最初24小时内为I期，24~72小时为II期，72~96小时为III期，96小时到2周为IV期。 I期中毒可能没有症状，或仅出现胃肠道症状，例如恶心、呕吐、腹痛，以及一些非特异性的全身症状，例如皮肤苍白、大汗、精神不振。实验室检查一般均正常，肝酶最快可能会在12小时内出现升高。如果过量药物仅包含对乙酰氨基酚，那么前期一般没有神志改变。极端情况下大量摄入对乙酰氨基酚可能会出现神志不清或昏迷。 中毒进展到II期时前期症状消失，开始出现肝损伤的表现，例如进展性右上腹痛、肌紧张。肝酶在一般在24~36小时内出现升高，其他与肝功能相关的指标，例如胆红素、INR也可出现异常。 如果患儿进入中毒III期，则会出现肝毒性和肝衰的表现：转氨酶显著升高，胆红素水平升高，并出现阴离子间隙升高的代谢性酸中毒，PT /INR延长。出现黄疸、肝性脑病、急性肾损伤（一般为肝肾综合征或急性肾衰），甚至出现多器官功能衰竭。大多数对乙酰氨基酚中毒患者死于III期。 中毒IV期为恢复期，临床症状缓解，实验室指标逐渐恢复。 ▼对乙酰氨基酚中毒的处理 误服药2个小时内使用活性炭可能有效，但是对于神志改变、气道不稳定、同时误食了腐蚀性物质的患者应该避免使用活性炭。 对乙酰氨基酚中毒的主要解救药物为N-乙酰半胱氨酸，它可以提供半胱氨酸作为底物合成谷胱甘肽，促进未被代谢的对乙酰氨基酚进入SULT通路，阻断NAPQI的产生。N-乙酰半胱氨酸还可以直接把NAPQI还原为对乙酰氨基酚，阻断其肝毒性。 单次过量用药的患者，已知服药时间且24小时内就诊时，可以使用Rumack-Matthew图根据对乙酰氨基酚血药浓度确定是否使用N-乙酰半胱氨酸。如果血药浓度在实线以上，则应该开始N-乙酰半胱氨酸治疗。最佳开始时间为服药后6~8小时，此时对肝脏的保护效果最好。 Rumack-Matthew图 服药时间不明、服药24小时之后就诊，或者长期过量服用者，如果血药浓度高于10μg/mL，或者转氨酶水平升高，则需要N-乙酰半胱氨酸治疗。 N-乙酰半胱氨酸可以口服或者静脉输液给药，二者均可有效预防和治疗对乙酰氨基酚的毒性，爆发性肝衰、反复呕吐的患者建议选择静脉通路。静脉N-乙酰半胱氨酸有过敏样反应的风险，特别是用药初期以及哮喘患者中。口服N-乙酰半胱氨酸72小时内给药18次。 用药期间转氨酶、INR、血药浓度需要持续监测。一般需要持续用药直到转氨酶水平下降、INR恢复正常、血药浓度不可检测。进展为爆发性肝衰的重症患者，治疗无效时，需要进行肝移植。 |
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