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心房颤动时出现宽QRS波，其伴室早还是伴室内差异性传导，两者的鉴别有重要的临床意义，不仅影响对病情的判断，而且直接决定治疗方案的选择，尤其在使用洋地黄治疗的过程中，如房颤患者出现频发室早，应高度警惕洋地黄过量或中毒，须立即停用洋地黄；如为快速心室率伴室内差传，则可能为洋地黄用量不足，应增加剂量以减慢心室率。然而大多数传统方法的鉴别特异性都比较差，无人区电轴是近几年来用于宽 QRS 波心动过速鉴别中的新方法，其心电图特征性强，用于房颤时宽QRS波的鉴别诊断，其特异性几乎达100%[1]。 传统方法的局限性 目前临床鉴别房颤伴室早或室内差异传导时仍很困难，过去常用的鉴别室早与室内差异传导的指标如耦联间期是否固定、二联律、异常搏动后的长间歇等均没有多少鉴别诊断的作用[2]。其原因[3]有： ①少数具有“二联律法则”的室早也总在长间期后发生； ②部分室早联律间期不等，可无规律地出现； ③6%的室早在 V1导联呈3相波的右束支传导阻滞； ④差异性传导呈左束支阻滞型时难以与室早相别； ⑤室早呈类插入型时，与差异传导的区别较难。 希氏束电图对区别室性异位搏动和室内差异传导具有决定性诊断价值，若宽 QRS 波前有H波，且HV间期正常形态QRS波的HV间期时诊断为室内差异性传导，否则诊断为室内异位搏动[2]。但临床上不太可能将希氏束电图用于房颤伴室早还是房颤伴室内差异性传导的鉴别诊断。 2 无人区电轴的定义和临床意义[1] 当QRS波的额面平均心电轴位于-90°~±180 °之间时，称为无人区心电轴。 简单的目测法：I、aVF 导联的 QRS 波主波都向下时，则可确定其心电轴位于无人区。无心室除极波的平均心电轴落入-90°~±180°区域时，意味着QRS波的平均方向，或其总趋势与正常相反。 正常时，心室除极方向从右上开始，指向左下。而无人区电轴的心室除极的平均方向与之相反，是从左下指向右上。当电轴位于无人区时，除极少数人可能为正常变异外，95%以上属于病理性心电图表现，即这种心电轴几乎都出现在心脏有明显疾病及病理学改变的患者，如冠心病心肌梗死、先心病或肺心病、心肌病等。整个心室的除极类似于起源于心尖部的室早或室速，形成了心室除极的总趋势指向心底，指向时钟9-12点之间的区域。 所以，无人区电轴主要见于室性异位激动、严重右心肥厚以及心室起搏时，室上性激动伴差传或束支阻滞时，因为心室总的除极方向仍然是从心底部向心尖部，不可能出现无人区电轴，所以目前认为无人区电轴是诊断室性心动过速的一个特异性很高的指标。 房颤合并室内差异性传导时，其QRS波总的除极方向可能发生改变，但心室除极的总趋势仍然是从上向下，其额面电轴可能发生改变，但绝不会指向无人区。一般情况下，右束支阻滞时，电轴不超过-90°，左束支阻滞时不超过+180°，左前分支阻滞时，其电轴在-30°～-90°，左后分支阻滞时，电轴为+110°～+150°。综上，房颤伴室内差异性传导时宽QRS波的电轴不会落入无人区。 窦性心律或心房颤动时，宽QRS波“提前”出现，当其电轴位于无人区时，则能肯定该QR波为室早，而不是室上性激动伴差传。在六轴系统中，Ⅰ及aVF导联轴相互垂直，所以采用ⅠaVF导联快速目测无人区电轴更加直观可靠。 因此，无人区电轴是一个特异性强、有重要临床价值的鉴别诊断指标。 3 无人区电轴法的局限性[4] 有学者报道[5-6]：无人区电轴诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为26.6%。无人区电轴法对房颤伴宽QRS波的鉴别简便实用特异性高、但敏感性较低，当房颤伴宽QRS波存在无人区电轴时应首先考虑为室性异位激动，同时要注意其局限性和影响因素如：右室大、窦性心律时存在无人区电轴，预激综合征伴房室逆向性心动过速等。因此在临床应用中仍应紧密结合其他鉴别方法，必要时可以应用电生理检查。 参考文献： [1] 贾忠伟.心房颤动时宽QRS波伴无人区电轴的意义[J].临床心电学杂志2004,13(1):13. [2] 吴晔良,龚仁泰.临床心电图鉴别诊断[M].南京:江苏科学技术出版社.2000,144. [3] 李锡华,陈玉昌.房颤患者伴QRS波68例心电图分析[J].基层医学论坛2008,12(12). [4] 钱敏,心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断[J].中国疗养医学,2017,26(4):370-372. [5] 邱志敏,李恒青.无人区电轴与兔耳征鉴别心房颤动伴宽QRS波的价值[J].实用心电学杂志,2017,16(3):193. [6] 王格社,王红艳.无人区电轴对房颤伴宽QRS波的鉴别诊断价值[J].临床心电学杂志,2010,19(6):434-436.  |
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