一、宽QRS波心动过速的概念及分类 宽QRS波心动过速是指频率≥100 bpm，QRS波时限≥120 ms的心动过速。宽QRS的出现意味着左右心室电活动不同步，二者由几乎同时激动，变为先后顺序激动，导致心室总激动时间延长。宽QRS心动过速包括了起源于希氏束以下的室速和起源于希氏束以上的室上速，后者出现QRS波增宽的原因是室上性激动下传到左、右束支时，恰逢左束支或右束支出现传导阻滞所致，我们称之为室上性心动过速并差异性传导或束支阻滞，后者的另一类型是室上性冲动经房室旁道下传心室，心室肌扩散性传导所致。在比例构成上，室性心动过速占宽QRS波心动过速80％以上，室上性心动过速伴差传或旁道前传所占比例较小，约为20％，室上性心动过速伴QRS增宽的具体类型包括以下多种异常。 1. 室上性心动过速伴室内功能性的差异性传导或病理性束支阻滞。 2. 房室间存在异常连接，即W-P-W综合征。室上性心动过速时，电活动经处在瓣环处连接心房和心室的异常旁道前传。此类心动过速占宽QRS波心动过速的比例较小，约为1％～5％。就心室激动地特点而言，其心电图的特点类似于室速，不易鉴别。 3. ⅠA（普鲁卡因酰胺、奎尼丁和双异丙比胺）、ⅠC（氟卡胺、英卡胺和普罗帕酮）和以胺碘酮为代表的Ⅲ类等抗心律失常药物以及高血钾等电解质紊乱导致心室内传导速度减慢，引起非特异性的QRS波增宽，可使原本的窄QRS波室上性心动过速出现宽QRS波形态。 4. 双腔起搏器的快速跟踪或起搏器介导的心动过速：由于心室导线直接与心室肌接触，室上性冲动经起搏器整合后，交由心室电路发放冲动导致接触侧局部心室肌激动，引起QRS波增宽。若无法识别钉样起搏信号，则宽QRS图形与室速鉴别诊断较为困难。尤其是当心率稳定在120 bpm，怀疑起搏器相关的心动过速时，应仔细寻早钉样起搏信号，询问起搏器相关的病史并认真作胸部体检。由于大多数心室起搏电极导线植入在右室心尖部，心电图会表现为左束支阻滞图形伴电轴左偏。起搏心电图的QRS波形态有助于鉴别，若起搏电极位于其他部位则图形不同。 二、如何依靠体表心电图的特征对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断 识别宽QRS波心动过速的性质，有利于及时选择正确的处理措施、和判断患者的预后。由于大多数宽QRS波心动过速是室速或室上速伴束支阻滞，所以鉴别的要点集中在这两类心律失常上。本文简要介绍宽QRS波心动过速心电图鉴别诊断的几个要点。 鉴别室上速和室速最方便的方法是仔细分析体表心电图，因此需要记录高质量的12导联心电图。对宽QRS心动过速进行鉴别诊断常用的判断标准主要有：房室分离；无人区电轴；胸前导联QRS波负向同向性；胸前导联呈现双向图形时，QRS波的R波起点到S波底点的时限aVR导联的QRS波形态、初始时限和斜率。详见心电图图例说明（如图）。 1. 房室分离是鉴别室速和室上速特异的标准。室速起源于心室肌，心动过速时的心房激动是心室激动驱动所致的被动激动，受房室结逆传功能限制，心房与心室的激动比例可以1∶1，但更多的是低于心室激动的频率，称为房室分离。它对判断室速具有较高特异性。然而，其检出率不足50％，只有经验丰富的医师仔细观察才能发现。P波是低幅高频信号，而ST段和T波属低频信号，仔细观察QRS波的终末部形态变化、QRS波的振幅变异、QRS波之间的ST段及T波上的高频信号，可推测是由P波和QRS波发生了重叠所致而判断P波的存在，计数二者比例，P波少于QRS波提示室速。另外，通过食道记录心房电图及经静脉电极记录心内电图有助于准确判断患者是否存在室房分离。若对患者的经食道或静脉记录心房电图，则可使用比心动过速频率更快的频率起搏心房，若起搏心房后下传心室的QRS波图形与心动过速的宽QRS图形一致，原心动过速则为室上性心动过速并差传；若起搏心房后下传心室形成的为窄QRS，原宽QRS心动过速为室速。 2. 无人区电轴：一般情况下，任何束支阻滞伴左前分支阻滞都不可能达到-90°～±180°，即“西北象限电轴”，故又称为“无人区电轴”。此时，心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。其心电图表现有两种，一是SⅠSⅡSⅢ，电轴角度-90°～-150°；二是SⅠRⅡSⅢ，电轴角度-150°～-180°。宽QRS波心动过速中约有10％呈无人区电轴表现，无人区电轴诊断室速的特异性为100％。但要警惕患者窦律下存在心脏转位和分支阻滞时QRS电轴位于无人区，其检出率＜5％。 3. 胸前导联QRS波同向性：指胸前QRS波极向均为正向或负向，称之为正向同向性和负向同向性。胸前导联R波正向同向性除室速外，还可见于经左侧旁路前传形成的室上性心动过速，在宽QRS波心动过速中仅占5％以下。胸前导联QRS波负向同向性提示心室激动起源于右室心尖部，向心室基底部传导，在室速诊断中的特异性很高（90％以上）。 4. 胸前导联呈现RS图以及aVR导联的QRS波形态：Brugada提出了鉴别室速和室上性心动过速并差异性传导的Brugada流程，即首先观察胸前导联是否是QRS波同向性，若具有同向性，考虑室速，若非同向性，即具有RS正负双向时，则测量QRS波的R波起点到S波底点的时限；Vereckei提出根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速的Vereckei流程。两个流程的理论基础是室速激动起源于心室肌，传导速度慢，而室上性心动过速激动起源于His束上方，经左或右束支下传，传导速度快，通过比较心室激动形成的QRS波的起始部分斜率，推测心室激动初期的激动来源及传导路径。占据的时间越短，或单位时间内行走的距离越长，提示经束支和浦肯野氏纤维传导，考虑是室上性心动过速伴差传，反之为室速。这两种流程具有互补效果。Brugada流程需要测量6个胸前导联，比较繁琐。aVR导联只需观察aVR一个导联，简单方便，但对图形的记录质量有较高的要求。具体方法是：（1）aVR导联鉴别方法：第一步，正常情况下，室上性冲动形成的aVR主波向下，当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；第二步，初始r波或q波＞40 ms时诊断室速；第三步，起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫时诊断室速；第四步，aVR导联初始40ms QRS波振幅代数与终末40 ms振幅代数和比值Vi/Vt≤1，诊断室速。（2）Brugada的识别标准以及Kindwall改良的数据：在胸前导联呈现正负双向波的图形中（RS、rS或Rs），R波时限大于30 ms，可以诊断室速。QRS波起始至S波最低点的时限大于或等于60 ms强烈提示室速，＞100 ms几乎可以肯定是室速。 在鉴别诊断中，我们回避了室上性心动过速经旁道前传引起的宽QRS波心动过速。就心室激动本身而言，室上性的激动绕过房室结－希氏束－左右束支，经旁路直接激动位于瓣环下的心室肌。QRS起始部分传导速度较慢。因此，从心室激动的起源上难以用上述Brugada、Kindwall和Vereckei流程中心电图形态学诊断标准来进行鉴别诊断。然而，对旁道而言，由于分布规律所致，无论A型还是B型预激综合征，胸前V4～V6导联均不会出现q或Q波。当宽QRS心动过速时，若根据Brugada或Vereckei诊断为室速，则需要观察胸前导联V4～V6 QRS波，若有Q或q波则考虑室速，若没有q或Q波，无法鉴别，只有非1∶1的房室关系有助于诊断。若以上方法均不能作出诊断，则将心动过速按室速处理，因为室速是最常见的宽QRS波心动过速。 |
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