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宽QRS心动过速是临床常见的心律失常，其鉴别诊断有何要点？如何分类？在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，中国医学科学院阜外医院贾玉和教授从概念、成因原理，对其鉴别诊断进行了详细讲解。 贾玉和教授作报告 1.概念：当QRS宽度≥120 ms，心率≥100次/分，则为宽QRS心动过速。 2.分类 （1）非规整性宽QRS心动过速：R-R间期变异度﹥40 ms ①房颤预激旁道不同比例前传 R-R间期变化，QRS波宽窄度变化也大，QRS振幅也变化，但R-R间期和宽窄度变化远大于振幅变化。 图1 ②非折返机制室速：多形性室速 R-R间期变化，QRS振幅变化，QRS宽窄度也变化，但R-R间期和宽窄度变化远不及QRS振幅变化明显。 图2 （2）规整性宽QRS心动过速 R-R间期变异度在40 ms之内，折返机制既有室上速，也有室速，是主要需鉴别的宽QRS心动过速。 图3 1.成因 （1）室速：比例为70%~75%。 （2）室上速：比例为15%~25%，室内传导异常。 ①室上速差传：比例为15%~20%，固定性和功能性差传。 ②预激旁道前传：A：心动过速通过典型旁道或非典型旁道前传（包括房束、结束、结室旁道）；B：房速、房扑、AVNRT经希氏束前传，但旁道作为旁观者存在。 ③室上速心室内传导延迟：先心病、心肌病、心室肥厚或扩张。 ④药物（Ia/Ic/Ⅲ类药胺碘酮、索他洛尔）或电解质紊乱（高钾血症）。 （3）心室起搏：现代起搏器起搏信号小，不易发现。 2.心电图鉴别原理 （1）如果宽QRS形态在所有导联上都符合束支阻滞（左或右束支）或分支阻滞形态，那与室上来源一致，提示极有可能是室上速差传；如果不符合束支阻滞形态，则可能是室速或室上速预激旁道前传。 （2）真正的室速，激动起始总在肌细胞间相互传导，故起始传导必然很慢，导致激动起始至类本位反折间间距明显延长（Brugada RS﹥100 ms原则）。 （3）室速和室上速之间最大的不同在于心室激动起始段，室速时心室激动起始段极慢，而室上速心室激动起始段却极快，中间段两者可类似。因此，室速时QRS波起始段延迟要长于中间和终末段；而室上速恰好相反，其起始段极快、很短，延迟主要在中间段和终末段。 （4）室上速时，心室激动无论起始段还是后部大部分时段，其激动在AVR导联上均对着AVR导联的负方向传导，故室上速在AVR导联上不应该出现类似R或RS等直立正向形态，都应为负向。一旦AVR导联上出现R或RS形态，则说明心室激动不是来自心室之上，而是心室本身（vereckei标准）。同理，室上速时这个对着AVR导联负方向的激动无论如何都会在胸导联上产生R或RS形态。因此，一旦整个胸导联未发现R或RS形态，则提示该心动过速是室速（Brugada标准之一）。 （5）无论窦律还是室上速，其心室激动的起始段与终末段方向永远是不同轴向的，必定会在胸导联的任一导联上出现RS形态。因此，一旦在所有胸导联上出现激动方向同轴同向的波时，多考虑室速。同理，一旦在任一胸导联未发现RS形态，也支持室速。 （6）一旦发现室房分离，则可确认室速。 1.Brugada算法（水平电轴胸导联算法，1991年） 图4 （1）类RBBB型 正常右束支阻滞无论完全还是不完全阻滞，总是V1导联r波，V6导联大R波、R/S﹥1，一旦不符合标准RBBB型形态，而是'类右束支型'，则出现V1导联大R波，V6导联小r波大S波、r/S﹤1，就支持室速。 图5 （2）类LBBB型 标准LBBB时，室间隔部初始激动完全从右室侧开始向左侧传导，因此，在V1/V2导联为小r波大S波，V5/V6导联为大R波，无q波。然而，在'类左束支型'时，一旦出现V1/V2导联宽大R波，同时V6导联出现q波，则支持室速。 图6 2.Vereckei算法（AVR单导联算法，2008年） 图7 无论在任何部位的室速，其投影在AVR导联上的形态与室上速下传总有差别。 图8 3.RWPT算法（Lewis导联，2016年） （1）方法：单测Ⅱ导联上从QRS起点至第一个反折之间时程，称Ⅱ导联R波峰值时程（RWPT）。实际上对Ⅱ导联以负向波为主的宽QRS心动过速同样适用，原理类似于AVR单导联分析法或胸导联测量RS时程。 图9 （2）结论：以50 ms为界值，RWPT≥50 ms为室速，RWPT≤50 ms为室上速，其敏感性93%，特异度99%。 （3）缺点：窦律时已存在束支阻滞者、预激者、特发性室速者未包括在内。 （4）Lewis导联有助于发现室房分离：将右腕电极置于右缘第二肋骨间，将左腕电极置于胸骨右缘第四肋间，有助于检出P波。
图10 4.Brugada预激旁道前传鉴别法 Brugada鉴别室速与旁路预激前传，使用较少。
图11 以上几种鉴别法比较如下：
图12 房室分离对室速的诊断最特异，但敏感性差。当四种算法均应用，均无符合室速者，则诊断室上速。
图13 绝大多数宽QRS心动过速是室速（75%）；既往有过心梗或结构性心脏病、心肌病者，首先考虑室速；仅有少部分规整性的宽QRS心动过速需鉴别，建议鉴别顺序如下图；对极少数短时间确实无法鉴别者，建议以室速处置。
图14 相关链接： 【CHC2018】2018中国高血压防治指南修订热点，一文了解 |
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