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心电图是心内科医生最需要掌握的基本技能，没有之一。但是心电图对所有心内科医生来说都是一个永远的痛点。 目前对宽QRS波心动过速的诊断流程，近50年来不断被提出，有人统计，几乎每隔10年就有一种新方法被提出，呈现一片“百花齐放、百家争鸣”的景象。 但是这对于心内科医生而言，并不是一件好事，反而有点“乱花渐欲迷人眼”，有点不知该如何着手和选择。今天就跟大家讨论一下关于宽QRS波心动过速鉴别诊断，我们该何去何从？ 室速 or 室上速？ 按照发病机制来说，宽QRS波心动过速中约80%为室速，15%-20%为室上速伴频率依赖性室内差异性传导，另有1%-6%为少见的预激性心动过速。 此外，室上速或窦速伴有室内传导障碍、应用抗心律失常药物或高钾血症，也能引起QRS波增宽，以及心室起搏节律（尤其起搏脉冲不明显时）都能形成宽QRS波心动过速。据此Miller归纳出宽QRS波心动过速常见的6种可能机制，见图1。
图1：Miller提出的宽QRS波心动过速的6种常见机制 3种“经典”鉴别方法，你掌握了？ 宽QRS波心动过速有许多的鉴别流程图，其中比较实用的同时知名度比较高的主要有以下三种：II导联QRS波第一峰值法（RWPT）、aVR单导联法及Brugada四步法。 II导联QRS波第一峰值法（RWPT） RWPT是指在II导联的QRS波起点与第一峰转折点之间的间期，见表1。当其≥50 ms时，考虑宽QRS波心动过速为室速，当其＜50 ms时考虑为室上速。 RWPT主要机制是激动在希氏束-浦肯野纤维系统（2.5 m/s）和心室肌（0.4-0.9 m/s）的传导速度不同，室上速发作时激动是沿希氏束-浦肯野系统传导，其下传速度快，即RWPT段，而室速起源于心室肌，沿心室肌细胞传导的速度相对缓慢。 表1：RWPT标准
aVR单导联法 aVR单导联法是以aVR导联为基础的四步法，诊断流程见图2。
其主要机制为室速发作时QRS波起始除极的方向和室上速下传者不同。
图2：A、aVR单导联鉴别宽QRS波心动过速的四步法；B、Vi/Vt比值测量的示意图 Brugada四步法 Brugada四步法是由Brugada于1991年提出，诊断流程见图3。
图3：A、Brugada四步法；B、室速图形特征 这些流程图给了大家很多的选择和莫名的信心，似乎按照流程图一步一步实施就能做出最终准确的诊断，但是现实并不是这样。 2012年Jastrzebski等分别用以上多种方法对240个宽QRS波心动过速患者的260例心电图(其中有159例室性心动过速，101例室上性心动过速)进行了分析，发现其准确率为70%-75%，见表2。 也就是说，大家熟练应用这些标准与流程进行宽QRS波心动过速鉴别诊断时，每4个患者中就有1个诊断是错的。这些标准与流程图诊断准确率不像大家所预期的那么高，必然使这些标准与流程很难得到推广。另外这些诊断方法种类如此之多，很容易让有强迫症、完美主义的“处女座”面临选择障碍。 表2：各种鉴别诊断流程的准确性
你离学会宽QRS波心动过速，还差一个“积分” 基于上述情况，Jastrzebski等学者提出了新的“宽QRS波心动过速的鉴别诊断流程：室速积分法”。 Jastrzebsk主要是在以往应用的大量标准中筛查出最佳标准，遴选那些特异性高、准确率高、相互独立而又易用易记的指标，最终入选了7个心电图标准，见表3。 表3：宽QRS波心动过速鉴别诊断的室速积分法标准
在上述7项积分标准中，除房室分离阳性积分2分外，其他6项标准阳性时个积分1分，因此经室速积分法评定后，每位宽QRS波心动过速患者可能获0～8分的积分。根据积分可以做出相应的诊断，见表4。
表4：室速积分法结果分析
室速积分法集大家之所长，可算是目前较为完美的诊断方法，但是“纸上得来终觉浅”，文末有3份心电图可以供大家检验。最后需要强调的是，就像其他疾病的诊断，要从病史、临床表现和辅助检查的结果综合分析，宽QRS波心动过速的鉴别诊断也不应该仅仅依赖心电图，也需要结合患者临床特点和电生理检查，才能做最终的诊断。 试试你的眼力！
图一
图二
图三 三张心电图如何诊断？ 请在评论区回复你的答案（三题哦） 图一：XXX 图二：XXX 图三：XXX 我们将根据回答的先后顺序和点赞数，选出一名幸运站友 评分规则：
（依此类推，第六个及之后回答正确的人，将不参与计分。） 例如小明是第三个回答正确的站友，那么他的原始分为15分，他的回答有15个人点赞，于是他的总分就是30分。 截止至2019年1月18日（周五）18：00 最后分数高的那一位将得到医生站定制书包的奖励！
机会先到先得，快去答题吧~ 别忘了分享给朋友，让他来帮你点赞哦 参考文献： [1]Chu DK, Kim LH, Young PJ, Zamiri N, Almenawer SA, Jaeschke R, Szczeklik W, Schunemann HJ, Neary JD, Alhazzani W: Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018, 391(10131):1693-1705. [2]Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Guell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I et al: Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Bmj 2018, 363:k4169. [3]Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ et al: Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015, 131(24):2143-2150. [4]郭继鸿: 宽QRS波心动过速的鉴别诊断:室速积分法. 临床心电学杂志 2018, 1(27). |
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