起底CBT：认知行为疗法在抑郁症、强迫症与失眠咨询中的应用

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认知行为疗法概述

认知行为疗法：阿伦·贝克最初在20世纪60年代早期发展出这种心理治疗形式时，将其命名为“认知疗法”。

认知行为疗法（Cognitive Behavior Therapy ）是一套结构化、短程的并着眼于现在的针对抑郁症的心理治疗方法。用以解决当前的问题并矫正功能不良的（不正确的和/或没有帮助的）想法和行为的心理治疗方法（Beck，1964），被广泛应用于各种心理问题和心理障碍的咨询和治疗。

认知行为疗法擅长处理正常人遭遇的生活事件所带来的心理问题，如婚恋问题、职业心理问题、社会交往问题、个人成长问题等等。同时，对于修正功能障碍的想法和行为以及抑郁症、焦虑症等问题有显著疗效。

所有认知行为疗法的形式都源于贝克的模型，治疗是基于这样一个认知解释：一个特定的心理障碍有其独特的信念和行为策略（Alford&Beck,1997）.

贝克在发展这个心理治疗形式的过程中，吸收了很多不同的理论，包括早期哲学家和理论家的观点。

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认知行为疗法的形式

认知行为疗法有很多种形式，虽然与贝克治疗方法有相同的特征，但它们在治疗中的概念化和重点在某种程度上是变化的。

如：理性情绪疗法、辩证行为疗法、问题解决疗法、接纳与承诺疗法、暴露疗法、认知加工疗法、心理治疗的认知行为分析系统、行为激活疗法、认知行为矫正。

贝克的认知行为疗法通常是在认知的框架内包含了所有这些疗法。

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认知行为疗法的运用

认知行为疗法已经被应用到不同教育和不同收入水平的群体中，同时也应用于多种多样的文化和从儿童到老年各种年龄阶段的群体中。

现在已经在基础医疗机构和其他医疗机构、学校、职业课程、监狱以及其他环境中进行运用；同时，他也被用在团体治疗、夫妻治疗和家庭治疗等形式中。

超过500个研究结果证实认知行为疗法在各种不同的精神障碍、心理问题和有心理治疗成分的药物治疗中都有很好的效果；也有研究证明了认知行为疗法在社区环境中应用的有效性。

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认知行为疗法背后的理论

认知模式提出功能不良思维（影响着患者的情绪和行为）在所有的心理障碍中都是常见的。

当人们学会用一种更加现实和适应的方法来评价自己的思维时，他们的情绪状态以及行为都会有一个提升。

比如：如果你有一些支票被退回来了，并且感到非常抑郁。很可能就有这样一个自动思维——“我什么都做不好” 这个想法可能会引发一个特定的反应——你可能感到伤心（这是情绪），并只好回到床上（这是行为）。

如果过一会儿检验这个思维的正确性，你可能会觉得你刚才有些以偏概全了，事实上，你能做好很多事情。

从这个新的角度来看待你的问题，可能会让你感觉好一些，也会引出功能更加良好的行为。

认知行为疗法在更深层面上（如关于自己、世界和他人的最基本的信念）对认知进行工作，矫正潜在的功能不良信念可以产生更加持久的改变。

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认知行为治疗基本原则

原则1：认知行为疗法是以关于患者问题的不断发展的解释和对每一个患者用认知术语进行的个体的概念化为基础的。

运用认知概念化识别当下的想法以及问题行为，并在会谈中不断完善概念化，让来访者识别跟自己的痛苦情绪相关的想法、对其进行评价并对这小想法形成更加适应化的反应，改善不良情绪的同时也使来访者在行为上更加功能良好。

原则2：认知疗法需要一个良好的治疗联盟。

运用真诚、热情、共情、关心、无条件积极关注和能力等心理咨询师的基本技能来建立良好的治疗联盟，运用共情的陈述、全神贯注地倾听，精确地总结来访者的想法和感受，以此来显示对来访者的尊重。

原则3：认知行为疗法强调合作和积极参与。

鼓励来访者把治疗（咨询）看做一个合作，一起决定每次一会谈要做什么，多久见一次，以及两次会谈间该留什么治疗作业。

原则4：认知行为疗法是一种目标导向、聚焦于问题的疗法。

在第一次会谈中请来访者列举他的问题和设置具体目标，了解他现在致力于解决的问题是什么。

原则5：认知行为疗法的首要重点是当下。

对于大部分患者的治疗需要聚焦于现在以及使他们痛苦的具体情境。治疗一般都是从当下的问题检验开始的。

当下面两种情况出现时，需把注意力转向过去。一是当患者表达出想探索过去的强烈愿望；二是当患者陷入自己的功能不良思维不能自拔，了解他们信念的童年根基会潜在地帮助他们矫正自己固执的观念。

原则6：认知行为疗法是有教育作用的，目标在于教来访者成为自己的治疗师，强调预防复发。

在第一次会谈中教来访者认知行为疗法的过程和认知模型（例如，他的思维是如何影响他的情绪和行为的），帮助来访者制订目标、识别和评价信念、计划行为改变，还教会他如何自己做这些事情，促使来访者在治疗过程中和治疗结束后都能从他新获得的知识中获益。

原则7：认知行为疗法是有时间的限制的。

很多单纯的抑郁质和焦虑障碍患者的治疗时间是6~14周。治疗师的目标是使症状减轻、促进障碍缓解、帮助患者解决其最迫切的问题和教他们防止复发的技巧。

原则8：认知行为疗法是一种结构化的疗法。

这个结构包括引入部分（进行心境检查、简要回顾上周、共同设定会谈议程）

中间部分（复习家庭作业、讨论议程上的问题、布置新的家庭作业、总结）

最后部分（引出反馈）

遵循这一模式，可以使来访者更好地理解治疗过程，也增加了他们在治疗结束后进行自助治疗的可能性。

原则9：认知行为疗法教会患者识别、评估以及应用自己的功能不良想法和信念。

认知行为治疗师帮助患者识别关键的认知，采用更现实、更具适应性的预期，使得患者在情绪上感觉更好，在行为上更具功能性或减少过度的生理唤起。

原则10：认知行为治疗采用各种技术来促使思维、情绪和行为的改变。

采用苏格拉底式提问发现认知策略是认知行为疗法的中心，行为和问题解决技术和其他取向的技术在认知框架下的应用也是很重要的。

选用的技术类型，与你对患者的概念化、你们讨论的问题以及会谈目标有关。

以上这些原则适用于所有患者，然而治疗却是要根据患者的个体情况、困难的性质、所处的人生阶段、心理和智力发展水平、性别和文化背景等因素进行变化。

治疗还要根据患者的目标、他们形成稳固的治疗连结能力、他们改变的动机、他们之前的治疗精力、他们的治疗偏好和其他因素而变化。

治疗的重点也要根据患者所患障碍的不同而变化。

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治疗性会谈是什么样的？

会谈的开始，建立治疗联盟、检查患者的心境、症状和过去一周的经历，让他们说出自己最想解决的问题。这些最想解决的问题可能是在这一周发生的问题，或者是接下来的几周里患者预期可能会遇到的问题。

在讨论患者加入议程的特定问题时，搜集问题信息、对患者的困难进行认知概念化（询问患者与问题相关的特定的想法、情绪和行为），一起计划策略。（策略通常包括直接的问题解决、评价患者与问题相关的负性思维和行为改变。）

讨论问题并一起商量布置家庭作业后，与患者转向会谈中的第二个问题，然后重复上述步骤。会谈的最后，回顾会谈中重要的内容，确定患者是否会做家庭作业，并引导来访者对本次会谈的反馈。

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一个抑郁症案例的认知概念化和现场角色演练

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强迫症的认知行为治疗技术

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失眠的认知行为治疗

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CBT到底是如何起到治疗作用

CBT包括一系列的心理治疗手段，所有方法都是基于同样的前提：患者对自身及外界抱有极为负面、且往往并不准确的认识。CBT的理念在于，帮助患者建立和发展他们所需要的能力，通过对那些负面的想法进行严格的评判，最终“成为他们自己的治疗师”，Strunk说。根据CBT的理论，一旦改变患者的思维方式，就可以使其抑郁症症状得到缓解。从目前结果来看，似乎这一理论是行得通的。

“有很多研究数据表明，患者在接受认知治疗后——以及在抑郁症症状缓解后——他们的负面想法有所减少，”宾夕法尼亚大学的心理学家Robert DeRubeis说。“这是显而易见的，就好像要向人们证明重力的存在那么简单。”

探索内在机制

令科学家们产生争论的是CBT发挥治疗作用的内在机制到底是怎样的。服用抗抑郁症药物、以及接受其它类型心理治疗的患者，在抑郁症有所缓解后，也同样会形成更多的正面想法。那么，问题来了：是否改变患者的思维模式，是使其抑郁症得以缓解的真正原因呢？又或者是，治疗从另一个方面缓解了抑郁症——例如，通过帮助患者与治疗师之间形成一种联系——因此，形成正面的想法，仅仅是其心理健康恢复后的一个结果而已。

为了回答这个问题，研究者想要证明，思维模式的转变是发生在心理健康有所改善之前的，而且是可以预测改善情况的。

“在治疗结束时，很多事情看起来都好多了，”Strunk说。“因此，你真正想做的是，能进入患者产生正面的疗效的时刻，并且弄清楚在那些时刻到底发生了什么样的变化。”

思维模式转变

DeRubeis等人进行的研究表明，很多接受CBT的抑郁症患者都有过“突然好转”的经历，患者会在两个疗程之间，突然间感受到很大的改善。这些快速好转的比重，在患者整个治疗过程中所获得的疗效中超过50%。

在突然而至的好转发生之前的那个疗程，患者思维模式的转变最为显著。“患者开始表达自己的改变，不再那么夸大地、负面地看待自己的生活。”DeRubeis说。这表明改善患者的思维模式或许确实有助于治疗。

研究者也指出，在CBT治疗中，学习心理应对技巧可能是最重要的一种认知改变。“其中最基本的一条是能够控制自己的想法，在情绪要转向负面的一瞬间，意识到这一点，并且思考自己的想法是否准确，”Strunk说。

在CBT中，治疗师经常会要求患者学会监控自己的想法。例如，Anna在开始她的治疗时，正在从事一些志愿教书的工作。在工作中，她发现自己总是要把自己和另一位老师进行比较，结果使她觉得自己在工作中并不称职。Anna的治疗师让她描述一下，她和另一位老师在课堂上分别是如何教学的。

“结果，我发现，当我真的开始思考另一位老师和我的教学工作时，我认识到，我们都有发挥得很好的时候，也有不足的时候，”Anna回忆道。“而在那之前，我总是纠结于自己做得不好的方面，拿别人做的好的方面与自己不好的方面进行比较。”

现在Anna已经结束了治疗，但当类似的负面想法出现时，她可以发现并且提醒自己，要仔细判断自己的认知是否准确客观。“事实上，我并非没有产生过负面情绪和想法，”她说，“只是我或多或少学会了怎样处理这样的情况。”

习得新的应对技巧

Strunk等人的研究发现，患者习得新的认知处理技巧，与抑郁症状的改善之间是存在相关性的，即使患者仍然会出现负面的想法。一旦患者学会了这些处理方法，就可以在他们日后的生活中继续使用，这也就解释了为什么CBT的疗效可以在结束治疗后继续存在。而抗抑郁药到目前为止，还没有证据表明具有这样的效果。至于其它类型的心理治疗方法，也还没有足够的数据显示具有类似的保护效果。

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