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来源：医学之声 作者：毕海丰 导读： 当患者气胸之后： “大夫，我感觉喘气有点憋”。 “快，拿个氧气枕过来，可能气胸了！” “拿个听诊器听听呼吸音，赶紧约个胸片……” 笔者是一位县医院外科ICU医生，工作一年之后被医院送出去到一家三甲医院规培。目前轮转到医院的大科室，胃肠外科。 由于胃肠外科术后需要肠外营养支持，并且有时手术中可能会需要输血，所以只要是大手术，科室里常规就会给患者进行锁骨下静脉穿刺置管。 笔者作为一名ICU医生，这个操作自然是轻车熟路的，所以在中科室本组里的穿刺任务就交给笔者了。那么首先简单介绍一下什么是锁骨下静脉穿刺置管。锁骨下静脉穿刺置管是中心静脉穿刺置管术的一种，一般会选择右侧锁骨下静脉，取锁骨中点下缘或者中内三分之一处作为穿刺点，穿刺针尖指向胸锁关节，进针角度约30°－40°。 有回血后置入导丝，然后沿导丝扩皮，置入导管，最后退出导丝，固定管路。一般中心静脉穿刺置管应用于肠外营养、中心静脉压测定、大量输液等。但是由于是“盲穿”，会有相应的并发症，如穿刺失败，误入动脉，气胸，血胸，血肿，感染等。 这次穿刺的是一位结肠癌患者，老年女性，非常瘦弱，体重不到45公斤。当笔者把这位患者叫到穿刺室，做准备的时候，心里就有点害怕：“这么瘦的患者，很容易发生气胸啊，如果气胸……”因为前几天，科里的另一位大夫给一位患者穿刺是发生了气胸，虽然术前各种协议书都签署了，而且也跟家属讲的很明白了，但是发生了这种事患者家属还是不理解，闹的有些不愉快。 “慢慢来吧！”笔者这么想着，开始了一步步的操作。消毒、铺巾、局麻，拿着穿刺针，选取穿刺点，按照相应的角度开始边进针，边回抽。很幸运，穿刺过程中没有抽到气泡，而且很快就见到了回血。 问了患者一声有没有不舒服的，回答是否定的。然后慢慢置入导丝，退出穿刺针，扩皮，然后置入导管。试了试抽回血，嗯，很流畅。就在我以为一切都顺利的时候，患者突然说：“大夫，我感觉喘气有点憋。”一句话犹如晴天霹雳！ 我赶紧以最快的速度固定好导管（因为我坚信，我的静脉导管置入是没问题的，嘿嘿）。然后急忙去叫我的上级大夫过来。于是就有了开头的一幕。我拿过来氧气枕跟听诊器，给患者吸上氧，拿过来听诊器一听，虽然我不想承认，但是右侧肺部的呼吸音确实非常低，上级大夫过来后听了听说：“气胸了，右侧肺都没有呼吸音了，你陪着去做个胸片，我联系胸外科。” 这时我已经满头大汗了，生怕患者家属闹事，不过万幸，患者家属还是比较通情达理的，只是说赶紧把喘憋症状缓解以后再说。 拍了胸片一看，导管很漂亮的在中心静脉中，但是右侧气胸了，肺组织压缩了50%！这个是笔者从医以来第3个穿刺发生气胸的。前两个跟这个患者体型差不多，都是非常瘦弱的。等到胸外科大夫来了，协助他做好胸腔闭式引流，然后送患者回病房了。擦了擦满头的汗水，拖着疲惫的身体下班，看了看表，已经晚上8点了。 回去后想了一晚上，第二天又跟科里的大夫交流了一番，猜想了几种可能： 扩皮的时候扩张管进的过深了伤到了胸膜？ 导管进入的时候伤到的？ 或者根本就是穿刺过程中穿刺针直接蹭到了胸膜而后直接进入血管，而没有抽出空气来？ 不管怎样，已经发生了，万幸的是家属没有再追究责任。最后笔者总结了一点经验，仅仅是个人的经验，供大家参考。 首先如果需要穿刺，评估患者是否有绝对禁忌症，如果没有，当遇见这种非常瘦的，或者肺部有疾病的，很容易发生气胸的这种，你要小心了。 签署同意书的时候跟患者及家属交代好各种情况，穿刺开始前再向患者及家属强调一遍，很容易发生气胸，操作过程中会尽量避免发生这种情况，但是如果发生了家属不要胡搅蛮缠，优先处理并发症是最重要的。 然后是操作，之前也搜索过各种锁骨下静脉穿刺方法的论文，什么“三点法”啦，“改良穿刺”啦，笔者统统试过，但是没感觉穿刺成功率有多高，于是自己总结了一下。 现在笔者穿刺一般都会选在锁骨的“S”弯下方，穿刺方向不会正对着胸锁关节，因为这个方向很容易会被第一肋骨挡住，我会稍微向上一点方向，但是最上不会超过“喉结”这个点，也就是说，有时候穿刺针会朝着喉结方向，笔者感觉，这个方向有时候很容易就穿进去了。 如果是非常瘦弱的人，就这开头这位患者，那我选的穿刺点会是在锁骨“S”弯偏外部，穿刺方向会向着大约喉结方向，穿刺针不会进的很深。 这样气胸的几率会降低很多，虽然笔者没做过统计，但是后来的穿刺中有好几个这种“瘦长”体型的，或者肺气肿的，都没有发生气胸，而且是“一针见血”。不管怎么说一切保障患者的自身安全，减少不必要的操作与医患矛盾是最重要的！ 欢迎大家把您的心得，故事，知识，分享到医学之声！~我们的投稿邮箱是：vom120@126.com，请点击?医学行业超走心的投稿邀请！ END
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