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自20世纪80年代初全直肠系膜切除（TME）被引入直肠癌外科手术治疗后，中低位（腹膜反折以下）直肠癌的局部复发率由早先的20%-35%降至5%-8%，这无疑是现代直肠癌外科史上的里程碑。 传统直肠癌手术，特别是中低位直肠癌术后，患者较常出现泌尿生殖功能障碍（70%-100%）！虽然TME的引入使得直肠癌根治效果明显提高，患者生存改善，但在未重视神经功能保护之前，中低位直肠癌患者术后出现泌尿生殖功能障碍的情况并无明显改善，甚至由于过度追求根治效果所行的扩大清扫使得患者术后排尿功能、性功能大大下降，有些患者则完全丧失。 随着直肠癌发病率的增长和人民生活水平的日益提高，如何改善直肠癌术后生存质量与肿瘤的根治同等重要。1983年，日本学者饭田提出盆腔自主神经保护（PANP）的手术观点，随着对其认识的深入和实践的加强，患者术后排尿和性功能障碍的发生率明显降低，极大地提高了其生活质量。笔者针对腹腔镜直肠癌根治术中如何进行PANP的实际操作，从神经解剖、手术要点及腹腔镜优势等方面作一述评。  一、解剖特点 直肠癌术后出现排尿及性功能障碍除了因为术后盆腔内部解剖结构改变、血管损伤、患者心理年龄因素和术前放疗的副作用外，其中最重要的原因即术中造成的盆腔自主神经损伤。理解盆腔自主神经的解剖特点是实施腹腔镜PANP的关键。 正常人的性功能及排尿功能受交感、副交感和体神经协调控制，前两者合称为盆腔自主神经：其主要由上腹下神经丛、腹下神经和下腹下神经丛（盆丛）三部分组成。 上腹下神经丛由T10-L2发出的内脏神经构成，是交感干的延续，位于L5椎体前、髂总动脉间，见图（1）及图（2）。该神经丛走行于脏层筋膜的背侧，呈条索样，脏层筋膜腹侧是肠系膜下动脉，三者空间上紧密相邻，损伤此神经丛可导致射精功能障碍。   图（1）示：上腹下神经丛   图（2）红色方框表示：上腹下神经丛 在骶岬前方，上腹下神经丛向两侧发出腹下神经，呈现扁平状，可在骶岬距离中线大约1cm或距输尿管内侧约2cm处发现，如图（3）和图（4）。 腹下神经紧贴盆壁沿输尿管、髂内动脉向侧方、尾侧走行，在骶岬水平解剖直肠后间隙时，因脏壁层筋膜间隙较窄，易损伤此神经，造成射精功能障碍，故该处需紧贴脏层筋膜，在直肠上动脉背侧进行解剖。   图（3）：两侧腹下神经的解剖位置   图（4）：箭头标记左侧及右侧腹下神经 腹下神经和盆腔副交感神经（盆腔内脏神经即盆腔副交感神经，起自S2-S4或S3-S4的前角神经根，埋于壁层筋膜深面）于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处汇合成盆丛，构成菱形斑片状神经网，见图（5）。若直肠中动脉存在，则多穿经该结构。  图（5）示：盆丛 盆丛发出的分支向内侧走行至直肠，其发出的支配海绵体的勃起神经则紧靠Denonvilliers筋膜（男性为直肠精囊筋膜，女性为直肠阴道筋膜）的前外侧表面走行。此外，盆丛还发出诸分支到达膀胱、前列腺、精索（或子宫、卵巢）等，支配这些器官功能。盆丛损伤可导致膀胱功能障碍和男性勃起功能障碍。
腹腔镜手术要求主刀和第一助手及扶镜助手间的默契配合，术中助手予以恰当的牵拉暴露和精准清晰的手术画面是腹腔镜下PANP的关键。结合自主神经的走形特点和手术操作次序，笔者总结了下述几点有关PANP的体会。 “在结扎处理动脉时，应离开根部1cm左右，避免伤及肠系膜下动脉神经丛”! 在处理肠系膜下血管根部和骶骨岬水平分离系膜时，易损伤到该神经。正确的处理方法是：在处理肠系膜下血管根部时，助手应分别向上外侧及下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，同时主刀施以反向牵拉使乙结肠系膜保持张力并使其远离骶岬及贴附于骶岬表面走行的上腹下神经丛和腹下神经。 主刀于骶角水平为始，使用超声刀打开系膜，利用“腔隙效应”使脏层和壁层筋膜间的疏松腔隙自然出现，此时，在此间隙中利用电铲等器械进行操作可有助于辨认和保护上腹下神经丛，操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，并避免大块钳夹。在结扎处理动脉时，应离开根部1cm左右，避免伤及肠系膜下动脉神经丛。 “在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离可避免对两侧腹下神经的损伤”! 由于该神经在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，故以直肠上动脉为解剖标志，紧靠直肠上动脉背侧解剖可找到有光泽的脏层筋膜表面，同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度。在直视下，于腹下神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离可避免对两侧腹下神经的损伤。 “助手注意用力适度，避免过度牵拉而将盆丛牵离盆壁变形而误认为直肠侧韧带切断或导致神经撕裂”
在处理直肠侧韧带或切断直肠中动脉时，易损伤该神经丛。在处理两侧直肠侧韧带时，应先游离直肠后方，沿着后方的脏层筋膜向侧方分离，使直肠两个侧面的腹膜呈“薄翼状”，后再分别将直肠牵向对侧，处理两侧的侧韧带，由于此时直肠两侧的结构已被游离得非常薄，再使用超声刀于直视下在盆丛内侧的平面内切断侧韧带，即可避免对此处盆丛的损伤。 在手术期间助手注意用力适度，避免过度牵拉而将盆丛牵离盆壁变形而误认为直肠侧韧带切断或导致神经撕裂。 就肿瘤根治效果而言，在肿瘤局部复发、患者生存等方面，腹腔镜下直肠癌根治术和传统开腹手术并无显著差异，但在患者术后舒适度、术后早期恢复和并发症发生率方面，腹腔镜手术则具有明显优势，大量临床随机对照研究已证实腹腔镜手术的上述优势。在实践PANP手术理念中，腹腔镜手术则有以下三点优势。 充分利用高清腹腔镜的高分辨率和近距离观察功能，使术者精确地分辨神经走行及其与周围器官的关系。腹腔镜高清镜头的结构强调功能，增强了对血管、神经纤维等组织结构的观察力度，术中神经保护效果必然更加确切。 利用超声刀锐性分离时止血效果确切、能量聚焦准确的特性，及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点，既保证了干净的术野，同时也避免了盲目的解剖及周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。 随着低位保肛理论与技术的不断完善，术中联合肠镜、直肠脱出式技术，经肛门括约肌间切除（ISR）技术等的配合应用及自主神经保护技术的实践，在肿瘤根治的前提下，患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能均可以在术后获得最大程度的保存。 （本文来源：中国医学论坛报。日期：2012-03-16） |
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