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门诊新视野2017-07-01 2017CHRS 中国 北京 今日，第十八届中国心律学大会心律失常药物治疗论坛上，来自中南大学湘雅二医院的刘启明教授，与听众回顾了抗心律失常药物治疗的现状，并指出一些临床上常见的误区，希望能对各位专家临床工作有所帮助。 一、新药 vs. 老药 目前，临床上抗心律失常的药物分为以下几类： ⅠA类：奎尼丁（缺）；ⅠB类：利多卡因（静脉使用）；ⅠC类：普罗帕酮（心律平，口服／静脉）。 Ⅱ类：我国和欧洲没有指定用于抗心律失常的BBs（β受体阻滞剂），美国曾指定用作抗心律失常的BBs：Propranolol、Sotalol。 Ⅲ类：我国现市场供应的有胺碘酮（主要用药）、Ibutilide（少用）、Sotalol（较少应用）。 Ⅳ类：维拉帕米（异博定）、diltiazem。 其他：adenosine、adenosine triphosphate、阿托品、地高辛、ivabradine。 国外已批准上市的新药：dofitilide、dronedarone、vernakalant等，需要注意，新药并不一定优于老药。 二、利多卡因——惨遭淘汰？ 上世纪60年代利多卡因广泛用于急性心肌梗死室速，减少室颤发生。上世纪90年代起发现：使用利多卡因的患者，院外抢救室颤复苏的存活率不及胺碘酮；应用利多卡因抢救室速／室颤心脏停搏较多；纠正室速的有效性不及其他抗心律失常药物；终止单形性室速只有1/5有效。因此，美国指南将其作为ⅡB类推荐。 临床上，仍经常使用。BBs已列为AMI常规用药，STEMI多以急诊血运重建，MI后室性心律失常明显减少。BBs和PCI后仍频发室早、反复室速甚至电风暴的患者，加用利多卡因。来自20个以上随机试验和4个荟萃分析结果显示，利多卡因能够减少室颤发生，但增加心动过缓和心脏停搏，且不降低总体死亡率。 AMI后合理应用利多卡因，提高药物治疗有效性。AMI后低钾血症，会降低利多卡因的疗效；AMI中发生室性心律失常，虽不常规应用利多卡因，但并非禁用。 三、普罗帕酮——安全无害？ 上世纪80年代普罗帕酮广泛应用于临床，在我国属ⅠC类药物。1990年CAST试验后重新审视普罗帕酮，研究表明长期使用普罗帕酮对器质性心脏病患者，总体死亡率上升，心脏停搏发生率增加。所以，在结构性心脏病、病窦、房室传导阻滞、束支传导阻滞、哮喘等患者中慎用。使用时，静脉注射70～140 mg/10 min，能有效终止特发性室速、阵发性室上速（WPW综合征、房扑、房颤）。顿服300～600 mg，用于阵发性房颤发作2 h不自动复律，在6～8 h内70％～80％转复律（初次服用需要医师监护）。其静脉注射剂，未获得美国和英国批准。 四、β受体阻滞剂——足量、长期？ β受体阻滞剂临床应用较为广泛，可用于充血性心力衰竭、心肌梗死后、心律失常（心梗后室性心律失常）、急性冠脉综合征、高血压等疾病。但要注意，足量、长期使用。静息心率在50～60次／min，活动后心率增加不超过20次／min。但临床上，常因医师没有认识达标的重要性或者患者不良反应等原因，使得药物治疗剂量不达标。 BBs长期使用，对心衰、心梗和心源性猝死患者带来获益。如果突然停药，β受体反应上升致高交感活性。BBs是唯一可长期应用的抗心律失常药物，能降低心律失常患者总体死亡率。 五、胺碘酮——合理应用 胺碘酮过去作为冠心病治疗药物，上世纪80年代初发现抗心律失常作用。胺碘酮促心律失常作用很小，仅0.5％的患者发生尖端扭转型室速。老年患者常见窦性心动过缓，获得性或遗传性LQTS患者慎用。快速静注或短时间大剂量使用时，注意低血压的发生。长期口服造成肺纤维化、甲状腺功能障碍等损失，应定期随访。 六、预防为主 vs. 治疗为上 抗心律失常药物的致心律失常作用，是一把双刃剑。AMI室速患者曾主张预防性用药，而现在认为，在充分血运重建后可以不用预防用药。同时，长期应用BBs需要避免高交感活性诱发心律失常。 七、联合应用——常用？ 2015年ESC室性心律失常和心脏性猝死的指南建议，单药无效时，可以选择联合应用。如对于频发室速，联合INa＋IKr阻滞剂 ；ICD频发放电患者，使用β受体阻滞剂＋胺碘酮；雷诺嗪联合其他抗心律失常药物，治疗室速药物无效的患者；胺碘酮＋雷诺嗪，提高房颤转复率。 八、心律失常治疗——less is more！ 对于以下3类心律失常需要进行药物干预： 1. 有症状、血流动力学不稳：阵发性室上速、室速；2. 危及生命，如，多形性室速；3. 潜在风险比2∶1的房室传导阻滞、离子通道病。 另一些心律失常患者无需要进行药物干预： 1. 无症状：体检发现早搏、无症状心动过缓、心室率不快的房颤等；2. 血流动力学稳定；3. 无严重不良后果。 九、忽略基础疾病和病因治疗 器质性心脏病室早和非持续性室速不是引起猝死或增加死亡的直接原因，而是基础心脏病（如心梗、心衰等）；某些心律失常可能是暂时的，去除诱因可迅速消失（如低血钾、低血镁、洋地黄中毒及抗心律失常药物致心律失常作用等）；室早是否需要治疗取决于临床症状和／或预后，有室早并非都有器质性心脏病；没有器质性心脏病的室早为良性，预后良好。 临床上常会存在一些误区，比如：根据心律失常加年龄把老年人室早归因于冠心病；将年轻人室早归因于心肌炎／心肌炎后遗症，这些都缺乏科学依据。 十、新模式、新思维 自屠呦呦教授获得诺贝尔生理学或医学奖之后，中医开启了治疗的新天地。东汉医圣张仲景的《伤寒杂病论》中就有言：心动悸，脉结代，炙甘草汤主之。如今看来，中医早就有治疗心律失常的组方及理论。 最后，刘启明教授表示治疗心律失常时，应把病因治疗放首位。虽然，目前没有理想的抗心律失常药物，治疗上需权衡利弊，给出最合适的、个体化治疗方案。抗心律失常药物治疗的短期目标是减轻症状、改善血流动力学，而远期目标是提高患者生活质量，降低猝死率。结合祖国医学的经验与优势，从经验医学到循证医学，做到中西结合，为患者带来更好的治疗方法。 END 门诊新视野｜微信号：ClinicMZ 《门诊》杂志官方微信 |
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