骨肌放射专业委员会病例答案（六十六）

壹

问题１：在提供的CT平扫图像上，关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选）

A.胸9椎体呈斑片状骨质破坏

B.胸9椎体呈膨胀性骨质破坏

C.病灶内可见斑点状死骨样结构

D.椎旁及椎管内未见明显软组织侵犯

答案：B

解析：该病变边界欠清，骨质破坏区呈斑片状骨质破坏区，其内可以看到斑点状死骨，如图1-1，椎旁及椎管内未见软组织侵犯。斑片状骨质破坏是因早期急性细菌感染快速侵蚀椎体所致，表现为孔状、斑片状状的溶骨区，可融合成片，边界多模糊不清。

贰

问题2：在提供的MR图像上，关于病灶的描述，下列选项不正确的是（单选）

A.磁共振扫描显示脊椎病变内未见明显坏死区

B.磁共振扫描显示脊髓病变较CT清晰

C.脊椎周围及椎管内未见明显软组织肿块影

D.多个椎体受累

答案：A

解析：与平片相比较而言，MR对显示病灶及其累及范围有明显优势，尤其是对于椎管内脊髓等结构的显示具有特异性。该患者为一老年男性，急性病程，病变呈虫噬性骨质破坏，可见残存骨嵴结构，且边界欠清晰，无明显椎旁软组织肿块，脊髓内见T2高信号影。提示这是一个感染性病变。

叁

问题3：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能诊断为下述哪一项（单选）

A.脊椎结核伴脊髓受累

B.化脓性脊椎炎伴脊髓受累

C.脊柱转移瘤伴脊髓受累

D.布氏杆菌性脊柱炎伴脊髓受累

E.多发性骨髓瘤伴脊髓受累

答案：B

4

诊断与鉴别诊断分析思路

4.1影像学表现及诊断分析思路

该患者为一老年男性，急性病程。CT椎体横断面显示斑片状骨质破坏,椎体破坏灶周围无明显骨质硬化，其内可见少许斑点状死骨，骨皮质不连续，椎旁及椎管内未见明显软组织肿块。MRI椎体横断面破坏区T1WI呈低信号，T2WI及T2WI抑脂序列椎体内可见不均匀高信号影，相应椎体下方数椎体水平脊髓内可见片状高信号影。

4.2诊断及鉴别诊断

4.2.1化脓性脊椎炎

化脓性脊椎炎占所有骨髓炎的2%-7%。急性血源性脊柱炎常发生于儿童，在美国，1/ 5000儿童会发病。而直接外伤引起或持续性局灶性感染灶引起的脊柱炎更常见于成人，50至70岁的成年人是主要易发人群，男女之比为2:1。在儿童，化脓性脊椎炎好发于腰椎；在成人常见于胸椎和腰椎，且主要发生于椎体。

近四分之三患者感染后2至3周在CT上表现为椎间隙变窄，8至12周终板硬化。前外椎间盘及邻近椎体终板可出现骨质破坏及软组织变化。增强可显示椎旁脓肿。在椎旁或椎体前缘有特征性的骨桥形成。

MRI显示骨髓水肿及周围软组织病变敏感，显示骨髓水肿为T1WI上呈低信号，在T2W以及抑脂T2W上呈高信号，增强扫描强化不均匀，骨质硬化、骨赘和骨桥。极少数病例脊髓内可出现T2WI上条片状高信号影。

本例患者67岁，属于急性脊椎炎的高发年龄，属于急性起病，影像学形态、密度、信号基本符合本病。

4.2.2布氏杆菌性脊柱炎

布氏杆菌性脊柱炎需依靠职业史、接触史以及细菌学检查，予以鉴别。

4.2.3脊椎转移瘤

一般有原发病史。肺癌、胃肠道肿瘤转移多以骨质破坏为主。其CT及磁共振上可见软组织肿块，其在T2WI抑脂序列上一般呈稍高信号。脊髓受累多是转移性软组织肿块侵犯椎管压迫脊髓。

4.2.4多发性骨髓瘤

骨髓瘤首先表现为骨质疏松，然后发展成骨质破坏其相互融合成多发片状骨质缺损，表现为蜂窝状、鼠咬状、皂泡状、蛋壳状以及穿凿状骨质破坏。脊椎骨质破坏多为多椎体病变，可以引起压缩性骨折，但较少侵犯椎间盘，椎间隙多正常。磁共振可以表现为正常、局灶型、弥漫型、混合型及不均匀型。早期磁共振可表现正常；弥漫型表现为T1WI上低信号，T2WI上高信号；混合型为T1WI上低信号中更低信号，T2WI为高信号；不均匀型为“盐和胡椒样”改变。一般不会累及或侵犯脊髓。

4.2.5结核性脊柱炎

椎间盘炎常需与边缘型结核鉴别，两者早期均可出现单纯椎间隙变窄，但前者椎体骨性终板破坏灶周围硬化、骨桥形成，常无较大的软组织脓肿。结核性脊椎炎平片或CT表现为边缘清楚的低密度骨质破坏，可伴有薄层硬化缘，并可使得椎体形态改变，椎间盘受累导致椎间隙狭窄。在MR上在T1W呈低信号，抑脂T2WI序列上呈不均匀高信号影，常伴有椎旁软组织肿块影（冷脓肿）。椎管内也可见冷脓肿流注，脊髓也可以受累。

综合上述分析后，考虑诊断化脓性脊椎炎伴脊髓受累的可能性最大。

5

手术及病理

穿刺活检：可见脂肪纤维结缔组织伴多量急慢性炎细胞浸润，泡沫细胞反应，肉芽组织增生伴炎性坏死形成。

病理诊断：化脓性脊椎炎。

病例供稿：江苏大学附属医院影像科

陈懂燕

6

专家点评

化脓性脊椎炎（suppurativespondylitis）其按受累部位分为化脓性脊椎骨髓炎（pyogenic vertebral osteomyelitis）和化脓性椎间盘炎（pyogenic spondylodiscitis ），因两者常同时受累而区分困难，以椎体为主则称为脊椎骨髓炎，以椎间盘为主则称为椎间盘炎。有文献报道极少数病例可有脊髓受累。

因为临床表现的症状是非特异性的，化脓性脊柱炎在治疗最有效的早期通常不能被识别。白细胞计数及中性粒细胞比例可能升高，血沉及C反应蛋白会升高。这都是非特异性发现。因此要综合性的观察以下的一些因素包括①症状：高热，椎旁肌肉痉挛伴局限性椎体疼痛，运动受限以及神经功能受损；②危险因素：年龄较大、糖尿病、类风湿关节炎、使用激素、嗜酒、免疫抑制、静脉内注射毒品、感染性心内膜炎、最近进行过脊椎手术或侵入性诊断程序史；③图像研究：明显的骨质硬化、椎体和椎间盘破坏进展较快，常有骨赘或骨桥形成，MR可显示骨髓水肿及椎间盘信号改变，MR被认为金标准；④远处感染灶；⑤实验室检查：血培养、C反应蛋白、红细胞沉降率、WBC计数；⑥化脓性脊椎炎绝大多数是一种血源性感染，当怀疑此病时应立即进行血液培养，血液应该收集三管样品进行培养，尽可能在发热高峰或者寒战时采血。50%的病例血培养阳性，其中85%的脊椎感染的病原体和血培养的细菌相关。可以对感染椎间盘经皮活检并事后常规采血培养。这种方法尤其在前面测试阴性的特别有用。如果经皮活检不能诊断，就可做开放手术活检。

对于这例患者而言，CT图像主要是急性期的斑片状溶骨性骨质破坏，无明显成骨性反应，因患者为免疫力低下的老年人，无明显持续性高热现象，血象虽稍高，这种临床症状和其他感染性及肿瘤性病变有重叠，并且患者下肢出现完全瘫痪，这增加了诊断难度，脊椎及脊髓的其他感染性病变以及肿瘤性病变需要除外。相对而言，结核、转移和多发性骨髓瘤虽CT表现较符合，但MR信号不支持。

点评专家：江苏大学附属医院影像科

张礼荣

【参考文献】

[1]Forrest GN, Tamura K. Rifampin combinationtherapy for non-mycobacterial infections[J].Clin MicrobialRev,2010,23:14-34.

[2]Liu C, Bayer A, Cosgrove SE et al. Clinical practice guidelines bythe infectious diseases society of America for the treatment ofmethicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children[J].Clin Infect Dis 2011,52:285-292.

[3]Skaf GS, Domloj NT, Fehlings MG et al.Pyogenic PVO: an overview[J]. J Infect Public Health 2010,3:5-16 .

[4]Bernard L, Dinh A, Ghout I,et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patientswith pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label,non-inferiority, randomised, controlled trial[J]. Lancet. 2015 ,385(9971):875-82. 

[5]Gouliouris T, Aliyu S, Brown N. Spondylodiscitis:update on Diagnosis and management[J].  JAntimicrob Chemother . 2010;65 (suppl3):11(R)C24.

[6]DiMartino A, Papapietro N, Lanotte A, et al. Spondylodiscitstandards of current treatment[J].  Curr MedRes Opin. 2012;28:689(R)699.

[7]Aagard T, Roed C, Dragsted C, et al. Microbiologicaland Therapeutic challenges in infectious spondylodiscitis: a cohort study of 100cases, 2006-2011 [J]. Scand J Infect Dis. 2013;45:417-424.

审核：王绍武   编辑：孙闯、郜璐璐