叶天士治胃四法探析五：久病入络与通络三法，桃仁、当归、细辛、桂枝、五灵脂、蜣螂虫、土鳖虫、九香虫

葛惠男

通胃络法与久病入络说

叶天士在《临证指南医案》卷四“积聚”中记载，“王三七……三年来右胸胁形高微突，初病胀痛无形，久则形坚似梗。是初为气结在经，久则血伤入络”。卷八“胃脘痛”中又云：“汪五七，诊脉弦涩，胃病绕肩，谷食渐减，病经数载，已入胃络，姑与辛通法”。这些观点是叶天士在长期临床实践中不断探索创新而形成的临床经验，是对中医学理论的又一重大贡献。久病入络学说，是叶天士治疗脾胃病乃至内伤杂病的重要特色之一。

中医：《临证指南》

叶天士以络病理论为指导治疗脾胃病，其临床要点有三。

其一，久病入络之病程多长。从《临证指南医案》记载来看，有“经几年宿病”“三年来有右胸胁形高微突”“胃病久而屡发”“病经数载”，据此可以理解为病久，即非初病而是宿病反复发作，不必拘泥于病程要长达数年。

其二，特征性症状为“疼痛”，即“久痛入络”，疾病不愈而深入，由经入络，脉络虚损，招致瘀血、痰湿阻滞络中，脉痹窒不通，不通则痛。

其三，为通络之方法。叶天士创通络法有三：

中药：沉香

1. 【活血通络法】：首先叶天士继承传统，善用活血通络法，多选用桃仁、当归、苏木、茴香、新绛、茺蔚等品。

2. 【辛香通络法】：在活血通络基础上，为加强通络之功，叶天士首创辛香通络法，强调通络以辛为治，或辛温或辛咸，选用丁香、檀香、木香、沉香、乳香、薤白、细辛、桂枝等辛香走窜之品，使血络瘀滞得行，气机调畅，邪去正安。

3. 【虫蚁搜络法】：叶天士还首创虫蚁搜络法，“其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”。虫类药选用五灵脂、九香虫、蜣螂虫、土鳖虫、刺猬皮、鸡金、地龙等。

通络之法不仅用于治疗脾胃病，在整个临床各个领域都有广泛应用。

中药：土鳖虫

综上所述，叶天士治疗胃病，脾胃分论而重视润养胃阴，补胃阳以宣达通降为要，制肝木以和胃气，久病入络之症以辛香、虫蚁散之通之，是叶天士特色所在。除此之外，叶天士遵张仲景、李东垣祖法，融各家之长，如中气虚者【补中益气加味】；饥伤者【当归建中汤】等等。总结继承叶天士治疗脾胃病的学术经验，对于提高当今脾胃病的研究水平和临床疗效具有重要意义。

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