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作者/俞岳真 整理/石志磐
笔者对清代叶天士的学术经验，苦心钻研历四十余年。平时常用叶方，悉心观察疗效，特别是对叶氏治疗杂病的经验，颇得体会。诊暇，选择叶氏医案中部分验方，加以分门别类，结合学习体会和临床心得，编写成辑，现经初步整理，供探讨叶氏学说参考。 一、辛润通络法（《临证指南医案·胁痛门》沈案） 主治：肝气滞着，胸胁胀痛，脉涩小；营液枯槁或老年病后，胁痛，咽干口燥，或左胁疼痛，难以转侧及症瘕初起等病。 处方：旋复花（包煎）、当归须、桃仁、新绛、柏子仁、青葱管。 加减：脉涩，胃痛，胁痛甚剧者，加元胡索；咳嗽引胸胁痛者，去当归、柏子仁，加杏仁、米仁、冬瓜仁；脉不流利，气血两痹致痛者，去旋复、新绛，加香附、苏梗、元胡索；胁痛吐血者，去当归、青葱，加丹皮、钩藤；久痛络虚，结聚成瘕，去旋复花，加鹿角片。 体会：
《金匮》“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之”。所谓肝著，是指肝脏气血郁滞，着而不行的病。 旋复花汤为下气散结，活血通络方。叶氏常此方随证加归须、桃仁、泽兰、郁金之类，治胸胁板着胀痛，收效良好。 方中旋复花下气散结，青葱行气宽胸，新绛、归须、桃仁辛润通络，柏子仁益阴润燥，以宁营络，使气行络通，肝著自愈。 如络虚久痛有年，色脉衰夺者，可减去旋复、新绛、柏子仁，加鹿角、桂枝。叶氏自注说：“去旋复之咸降，加鹿角之上升，方中唯有葱管通下，余俱辛散横行，则络中无处不到。”（《临证指南医案·诸痛门》第2案） 所以，辛润通络法不单单治疗肝著，还可灵活地应用于久痹、症瘕等辨证属于血络瘀滞的病。 二、辛泄肝络法（《临证指南医案·疝病门》第4案） 主治：肝气不和，疝病小腹坚聚有形，或下坠阴囊胀痛。并治妇女腹中症瘕。 处方：当归须、元胡索、淡吴萸、炮山甲、青木香、川楝子（原方川连易归须）。 加减：疝入阴囊，加桔核、小茴香；挟热口苦，去吴萸，加川连、山栀；妇女腹中症瘕胀痛，去青木香，加桃仁、青葱管；大便不通，加郁李仁；腹痛有形，不便，去山甲、吴萸，加韭汁、两头尖、桃仁。 体会： 疝病，有因寒滞肝脉而致，有因肝经湿热下注，有因肝经气结而成，还有寒湿袭下，筋脉缓纵的狐疝。 因寒滞肝脉者，阴囊与睾丸冷痛，痛连少腹，睾丸上缩；因湿热下注者，阴囊赤肿，灼热弛纵，睾丸肿大，不可触及，溲黄而热；狐疝所作，阴囊时而胀痛，时而缩小，卧则入腹而胀痛自消，立则入囊而胀痛并作。 本条所述，少腹有形，阴囊胀痛，诚属肝经气结成疝，治宜辛香理气，佐以通络。方用吴萸、木香、川楝辛香苦泄，平其逆乱之气，归尾、山甲、元胡索以和肝通络。气调络舒，肝的疏泄功能复常，疝瘕就可消失。 三、通络祛痹法（《临证指南医案·痹病门》第3案） 主治：风湿客邪留于经络，上下四走肢流走而痛，邪气触犯，不拘一处，或数十年周痹之病。 处方：蜣螂、全蝎、地龙、炮山甲、露蜂房、川乌、麝香、乳香。上药制末，以无灰酒煮黑大豆汁泛丸，开水送下。 体会： 原案说：“古称周痹，且数十年之久，岂区区汤散可效？凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”是说疾病的新与久，用药有缓急的分别。久病入络，非一般草木之药所胜任，必用虫蚁搜剔之药为主。但是，虫蚁的药性峻猛，应制为丸剂，庶不耗伤正气。 方中全蝎入肝，搜络逐风，蜣螂穴居气浊，性善窜走，山甲长于宣通经络，蜂房祛上部风热，地龙舒筋活络而利湿，乳香止痛，川乌祛风散虚，麝香辛温香窜，能搜剔经络中幽隐之邪。用黑豆汁泛丸，有益肾阴之功，入无灰酒，能行药和阳。因风湿热邪流窜经络致痹，不是瘀血为患，所以叶氏不用当归、川芎、赤芍、红花等祛瘀活血通套药。 俞东扶目见叶氏治邑人周姓痛风，用乌头、全蝎、山甲、黄柏、汉防已、麝香，生马料豆、茵陈汤泛丸，开水送下，服后痊愈。东扶评曰：“二案各有妙义，非浅见所能窥测。”证明叶氏治疗这类疾病，当时治验很多。 笔者仿照此法，治疗一例湿热痹证，昼夜呼号，右腰漫肿（西医诊断为肾周围脓肿），于清热药中，加地龙、蜂房、蜣螂等药，三日治愈。 整理者按：考此方，叶氏从许叔微《普济本事方〉的麝香丸化裁而成。 四、通络化滞法（《临证指南医案·幼科要略·胀病门》附记徐姓儿案） 主治：小儿或成人，单腹胀大数月，气分之药不效，或腹面青筋紫黑。专治血络瘀滞之胀。 处方：当归须、桃仁、炒山甲、蜣螂虫、炙䗪虫、元胡索、五灵脂、红查肉，水泛为丸。 加减：右胁下胀痛，加牡蛎。 体会： 叶氏治徐姓小儿单腹胀，十日痊愈。记有“气分不效，宜治血络，所谓络瘀则胀也”。 治络的学说，《内经》发其端，《金要要略》血痹诸方见其用，叶氏扩充其法集大成。本条是辛润通络佐以虫蚁搜剔的法则，方中当归、元胡、桃仁辛润通络，灵脂、山查散瘀行滞，佐山甲消坚，䗪虫破症，蜣螂推荡，共奏辛润通络、逐瘀消胀之效。合成丸剂，在于徐消默运，不损正气。 笔者多次应用于临床，治疗成人膨胀（肝硬化腹水）有较显著的疗效。 五、通络消症法（《临证指南医案·积聚门》第7案） 主治：右胸胁形高微突，初起胀病无形，久则形坚如梗，气钝血痹，日渐瘀滞而延为症瘕。 处方：煨木香、煨香附、川郁金、夏枯草、牡蛎、当归须、川芎、桃仁、蜣螂、䗪虫，用大曲酒加水稀糊为丸、无灰酒送服。 体会： 方用木香、香附理气行滞；牡蛎软坚；夏枯草消结；归、桃、芎、郁辛润入络散瘀，又籍蜣螂、䗪虫协诸药推磨症瘕，制丸缓攻，用有形之药，消有形之病。 叶氏说：“初为气结在经，久则血伤入络”，这是根据《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之。气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也，……”结合临床经验，所下的结论。 气与血是相辅而行的，而气为血帅，气病常影响到血。即所谓：气滞血著，气逆血溢，气陷血下，气盛血张，气弱血怯，气热血沸，气寒血泣，都说明气先血后，气以领血的关系。论气血阴阳，则又以阳气为本，阴血为用。如《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。” 所以，阳气是生命的根本，当阳和敷布，血脉通调，疾病就无从发生。如果，寒暑劳形伤其外，恼怒忧思戕其内，使阳气衰而阴血结，体先虚而病原入，沉痼的疾病就渐渐形成(症瘕包括其中)。 有识于此，摄身防患之法，可想而知。 |
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