胃食管反流病(GERD) 及其食管外表现在临床上很常见,后者主要包括咳嗽,咽喉反流(LPR)和哮喘。 研究表明,在北美,19.8% 的人会存在 GERD 的典型表现(胃灼热和反流),这一数值在亚洲为 6%; 在 20 世纪 90 年代后期,GERD 导致的年医疗花费为 9.3 亿美元至 121 亿美元,高于任何其他消化疾病。其中,由于食管外症状导致的花费是其中的重要部分。 鉴别咳嗽、咽喉反流和哮喘是否由 GERD 导致对于针对性的治疗尤为重要,然而,无论是对于初诊的社区医生还是消化专科医师这都是一个难题。 哈佛大学医学院的 Fisichella 博士等进行了一项系统回顾,总结了目前文献报道中 GERD 食管外症状的诊治经验,研究结果发表在近期的 Annals of Surgery 杂志上,以指导临床决策。
围绕这三个问题,该研究得到了以下结果: GERD 的食管外表现包括咳嗽,LPR 和哮喘。
此外,存在食管外表现的 GERD 患者通常不存在典型的 GERD 症状(胃灼热和反流),这增加了临床医生的鉴别难度和误诊风险。 1. 咳嗽 目前还没有 GERD 咳嗽的诊断标准。
然而,以上的诊断方法并不能直接确定慢性咳嗽是由反流导致,通过统计学方法评估咳嗽与反流的因果关系才是最重要的诊断步骤。 2. 咽喉反流 与 GERD 相关咳嗽一样,LPR 目前也没有相应的诊断标准,故诊断同样具有挑战性。
3. 哮喘 由于症状的非特异性且缺乏标准的诊断试验,GERD 相关哮喘的诊断比较复杂。 目前有两种诊断方法可以将哮喘和 GERD 联系起来:
不过这些参考的诊断方法可能会漏掉非酸性或弱酸性反流物导致的哮喘。 1. 咳嗽 GERD 相关咳嗽外科治疗的阻碍与内科治疗相同,即无法开展相关的随机对照试验。 很多观察性研究在患者选择和结果定义方面各不相同,因此得到的治疗的成功率也各不相同。症状更容易缓解的往往是那些有着 GERD 典型症状同时食管 pH 监测阳性的患者。 MII-pH 监测在接受 PPI 治疗的患者中的应用受到限制,但是表明在咳嗽的非酸性指数阳性的患者中,抗反流手术可使咳嗽完全缓解。 2. 咽喉反流 目前没有比较内外科治疗优劣的 RCT 研究。 值得注意的是:与其他 GERD 食管外症状相同,LPR 在那些有着 GERD 典型症状同时食管 pH 监测阳性的患者中更易获得缓解。 3. 哮喘 与其他 GERD 食管外症状的治疗相似,GERD 相关哮喘同样缺乏 RCT 研究,且已有的研究较难合并。 有一项临床试验比较了内外科治疗的优劣,结果显示:治疗后哮喘症状评分的下降在外科组中更为显著;此外,外科治疗的缓解率显著高于内科组。 1. 咳嗽 美国胸科医师协会(The American College of Chest Physicians,ACCP)的指南将慢性咳嗽定义为:持续咳嗽 8 周以上。在排除吸烟和使用 ACEI 类药物后,ACCP 建议评估患者是否有鼻后滴流综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎和 GERD。 对于同时存在慢性咳嗽和 GERD 的典型症状的患者,在排除鼻后滴流综合征、哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎之后,应该进行针对 GERD 的治疗,包括饮食和生活习惯的调整、抑酸药和促胃肠动力药等。初始治疗 1~3 周后评估治疗反应。对于抑酸治疗后不缓解的患者应该行食管 pH 监测。 最大剂量药物治疗包括:抗反流饮食(每日脂肪摄入量<45 g,忌咖啡、茶、碳酸饮料、巧克力、薄荷糖、柑橘类水果和含酒精的饮料),戒烟,限制增加腹内压的活动,最大剂量的 PPI 类药物和促动力药。 抗反流手术适应证:食管 pH 监测阳性,最大剂量药物治疗超过 3 个月后咳嗽无缓解,最大剂量药物治疗时反流仍存在。 ACCP 指南并不强调 MII-pH 监测的重要性,仅申明食管 pH 监测是 GERD 相关咳嗽的敏感性、特异性最高的诊断方法。但是:
2. 咽喉反流 美国耳鼻喉科学会在 2009 年发表了关于声音嘶哑的指南。指南建议:
不过,最新的研究建议对于可疑的 LPR 患者先行 8~12 周的 PPI 治疗后再评估。有 GERD 客观证据的应该接受抗反流手术治疗。 3. 哮喘 美国 NIH 国家心、肺和血液研究所在 2009 年发表了一个关于哮喘诊治的共识指南。该指南建议对于最大剂量药物治疗无缓解的哮喘患者,应该评估是否存在 GERD。 该指南也注意到抗反流手术在治疗 GERD 相关哮喘中的作用,但并未强调其应用价值。同时该指南也没有详细阐述 GERD 相关哮喘的诊断。 最新的研究为 GERD 导致不可控制的哮喘提供了更多的证据:
在我国,GERD 已成为常见消化道慢性疾病,加之 GERD 食管外症状所致的呼吸道及耳鼻喉症状致残性乃至致死性更高且易误诊漏诊,目前已成为重要的公共卫生问题之一,应引起足够重视。 只有对 GERD 的食管外表现有足够的认识,正确的诊断和治疗,才能进一步获得最佳的疗效,缓解疾病带来的心理、生理及社会负担。 编辑:赵双
|
|