刘厚宝教授：胆管癌治疗需审慎于决策、求精于技术

对于大多数普外科医生，尤其是肝胆外科医生而言，胆管癌、胆囊癌等胆道恶性肿瘤并不陌生。胆管癌，尤其是肝门部胆管癌的治疗是其中的重点和难点，无论是治疗决策判断，还是繁杂的手术操作技巧，抑或是动辄 7、8 小时甚至更长的手术时间，都是对外科医生「胆」与「识」的考验。

近日，丁香园对复旦大学附属中山医院胆道外科主任、普外科副主任刘厚宝教授进行了专访，并邀请刘教授围绕胆管癌诊治的相关问题进行了解答。

谋略在前，胆管癌早期诊断期待突破

胆道恶性肿瘤癌是起源于胆道上皮的恶性肿瘤，恶性程度高且预后不良。刘教授在访谈中指出，胆道恶性肿瘤预后较差的根本原因在于其早期诊断困难，尤其是肝门部胆管癌、胆胰十二指肠结合部胆管癌。大多数胆管癌患者就诊时已达进展期，失去手术根治机会，而胆道肿瘤对放化疗等综合治疗的效果较差。

胆管癌通过组织学检查实现早期定性诊断还比较困难。刘教授团队曾尝试采用脱落细胞检测以及活检钳活检等方式，其诊断特异性较高，然而敏感性不足。另外，胆管癌缺少特异性肿瘤标志物，且研究进展缓慢，刘教授认为基础研究中的 K-ras、P53 等基因标志物或许有一定的早期诊断价值，但仍需期待其在未来进入临床应用。

运筹帷幄，治疗决策有赖于充分评估

肝门部胆管癌是所有胆管癌中最常见的一种类型，手术是首选治疗方案，但其解剖特性决定了较高的手术难度。刘教授表示，肝门部胆管癌常同时侵犯胆管、肝动脉、门静脉及其分支，受累范围决定手术复杂程度；很多肿瘤如果追求 R0 切除，需切除受累胆管的二级、三级分叉甚至联合大范围肝切除和肝门血管切除，能否重建、术者是否具备熟练的重建技术，以及剩余肝脏能否维持患者的生存，都需要在手术决策时充分考虑。

因此，肿瘤的可切除性评估是手术者的术前必备功课之一，主要评估指标包括患者的一般情况、肿瘤转移播散情况、胆管受累范围和程度、血管受累范围以及肝脏储备功能等。超声、CT、MRI 等影像检查可以为这些指标的评估提供依据，而一些临床分期、分型工具的合理使用有助于治疗决策的制定。

刘教授指出，目前没有任何分期、分型方法能涵盖所有的评估参数。Bismuth 分型在临床应用最广，强调对胆管受累范围和程度的评估；MSKCC 分型系统根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩 3 个因素进行分期，在判断可切除性或预后方面均优于 Bismuth 分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素；ICG 分期（国际肝胆胰协会分期）将 A、V 及胆管综合考虑（可参见推送资料），是目前比较新的肝门部胆管癌评估方法。目前还没有一个分期能很精准的反应肝储备功能。

故临床医生需充分评估多种因素，并结合多种分型、分期工具，方能对肝门部胆管癌的治疗决策了然于胸。

有胆有识，综合治疗技术提高疗效

刘教授同时提到，基于现有的分型、分期标准，对多数胆管癌患者能够初步制定一个较为精准的治疗方案，但并不能做到非常精准。比如术前影像检查不能完全判断肿瘤的可切除性，隐匿的腹腔播散、转移难以在术前发现。腹腔镜探查可以在微创条件下明确患者有无腹腔转移或播散，这也是腹腔镜技术在胆道肿瘤诊治中应用最多的一方面。

对于初步评估残余肝功能无法耐受手术的患者，也依然有一些补救的方法。据刘教授介绍，一方面可以采用选择性门静脉栓塞术（PVE），使保留肝脏体积增大而需切除的肝脏萎缩；另一方面可以通过腹腔镜下门静脉结扎或者微波、射频消融等方式使需切除肝脏萎缩，然后在二期手术中完成根治性切除。

综合各种治疗措施的多学科协作模式是当前肿瘤治疗的大趋势，胆管癌也不例外，尽管胆道肿瘤对放化疗敏感度并不高。刘教授指出，胆道肿瘤术后需要警惕神经侵犯和转移，局部放疗有时有一定作用；除此以外的方法还包括细胞免疫治疗，光动力治疗等新方法也已经在国内外开展，这些综合治疗措施对胆道肿瘤的预后将提供一定的帮助，尤其是中晚期患者。

进入精准医疗时代后，分子靶向药物的研究在很多瘤种上收获了令人惊喜的结果。刘教授表示，近年来胆道肿瘤靶向治疗的相关基础研究也陆续见诸于文献报道，例如 ERBB、K-ras、mTOR 等信号通路的研究为靶向治疗提供了一定的分子基础，刘教授及其科研团队也在积极进行相关靶点和信号通路的研究。但鉴于胆管癌复杂的异质性，如何鉴别其遗传学改变并实现有效的靶向治疗，还需要临床医生与分子医学专业人士的紧密协作。

提到近两年研究较多的免疫治疗，刘教授认为，目前对于免疫治疗在胆道肿瘤中的应用，其有效人群还需要进一步探索，包括 PD-1 和 PD-L1 用于晚期胆道肿瘤的治疗效果尚无大型临床研究证实，但是 2016 消化道肿瘤年会上报道了 3 例使用免疫治疗的患者中有 1 例完全缓解的结果。

当然，回归到最根本的措施，「真正要做到胆道肿瘤治愈率的大大提高，关键还是要做到早期诊断、早期治疗。」刘教授如是说。