【原创】浅析王清任辨治血瘀证的特色

【原创】浅析王清任辨治血瘀证的特色 传说－王不留行

王清任是清代著名医学家，他在其著作《医林改错》中花了大量篇幅来论述对血瘀证的辨治，提出“诸病之因,皆由血瘀”的学术观点【1】。本文就其辨治血瘀证的特色作一浅析。      1 立论重视气血，强调气虚致瘀      王清任非常重视气血在发病中的重要性，他认为：“治病之要诀，在明白气血。无论外感内伤，要知初病伤人何物，……所伤者无非气血。”他主张在辨治血瘀证时必须“审气血之荣枯，辩经络之通滞”，从而采用活血化瘀之法“使周身气通而不滞，血活而不瘀，气通血活何患疾病不除。”气血之中王王清任更重视元气，他认为：“元气即火，火即元气，此火乃人生命之源。”并进一步说：“人行坐动转 ，全仗元气，若元气足，则有力；元气衰，则无力；元气绝，则死矣。”因而“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”在此，他提出了气虚致瘀之理。他所创的名方补阳还五汤就充分体现了他所强调的气虚致瘀这一学术思想，方中重用黄芪以大补元气使气复而血行，实为古今罕见，另配少量桃仁、红花、川芎、当归、地龙共奏补气活血通络之功。      2 详审无形征血瘀证，拓宽辨证思路      唐容川曾赞王清任：“极言血瘀之症最详”此言不虚。王清任针对有的医生对一些疑难杂症“始用滋阴，继而补阳，补之不效，则曰虚不受补”不知如何有效辨治，提出此乃不知“皆瘀血之理。王清任主张：“诸病之因，皆由血瘀”的学术思想，打破了过去认为“血瘀”必是“有形有物的积块”的观点。王清任对疑难杂症从无形征血瘀证来辨，并用活血化瘀法治疗，为中医辨证拓宽了思路【2】。      2.1 久病为血瘀   如通窍活血汤所治耳聋年久、妇人干劳、男子劳病、小儿疳病，少腹逐瘀汤所治不孕、流产等诸病证。以上这些病证并非具有血瘀之症，如男子劳病，所列症状有：“四肢酸软无力，渐渐肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，咳嗽吐沫，心烦急躁，午后潮热，天亮汗多”均无血瘀特征，王清任乃根据“久病入络为血瘀”的认识来判断的。     2.2 怪症为血瘀   如通窍活血汤所治出气臭症，其曰：“无论何病，闻出臭气，照此法治。”血府逐瘀汤所治胸不任物案：“夜露卧胸可睡，盖一层布压则不能睡，已经七年。”胸任重物案：“一女二十二岁，夜卧令仆妇坐于胸方睡，已经两年。”干呕症：“无他症，唯干呕”，以及头痛症：“查患头疼者，无表症，无里症，无气虚、痰饮等症，忽犯忽好，百方不效。”这些病证因表现特殊，或因“唯此症，无他症”，病不知源，用一般辨证方法则难以阐释，前人素有“怪症多顽痰”之谓，王清任则认为“怪症多血瘀”，并用活血祛瘀法治之，收到良好的效果。       2.3 他药无效为血瘀    如血府逐瘀汤所治天亮出汗，其曰：“以用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者。” 用血府逐瘀汤治之，“心跳心忙，用归脾汤、安神方不效”，用血府逐瘀汤“而获良效”，以及膈下逐瘀汤所治肾泻：“五更天，泄两三次，古人名曰肾泄。言是肾虚，用二神丸、四神丸等药治之不效……三两付可痊愈。”依据一般辨证规律，肾泻从脾肾阳虚着眼，盗汗以滋阴益气固表图治，均是常法，然屡用是法无效，说明这些并非对证之药。王清任提出这类病证应以血瘀辨之，临床往往收到很好的疗效。      3  辨明外内上下，定位诊断血瘀之证      由于王清任长期以来重视人体解剖的研究，这种思想反映到临床就是试图从解剖结构上来寻找疾病的根源，认为任每一种血瘀证都和一定的解剖结构相联系。因此，王清任根据患者的症状和体征判断血瘀发生的部位，进而对血瘀证行定位诊断，并采取相应的治疗措施。王清任把人身分为内外上下几部分处理，如“在外分头面、四肢、周身血管，在内分膈膜上下两段。膈膜以上，心、肺、咽、喉、左右气门，其余之物皆在膈膜以下。”根据脱发、耳聋、面部印斑等判定血瘀在头面，治用通窍活血汤；根据胸痛、胸部感觉异常、心悸等判定为胸中血府血瘀，治用血府逐瘀汤；根据肋下积块、痛不移处、卧则腹坠等判定为血瘀在膈下，治用膈下逐瘀汤；根据癫狂表现，判定血瘀在脑，治用癫狂梦醒汤；根据饮入即吐，判定血瘀在会厌，治用会厌逐瘀汤，凡此种种不一一例举。尽管现在看来，这种定位诊断还算不上十分精确，但在当时的历史条件下，王清任这种定位诊断认识血瘀证的本质的思想和方法还是非常可贵的。      4 治血瘀善用药，药量分明服法灵活       王清任在《医林改错》中共载方33首，其中含有桃仁、红花、川芎、赤芍等活血化瘀药就有23首，所用活血化瘀方剂多以桃红四物汤加减。王清任注重分辨病位选择用药，如在通窍活血汤中选用芳香走窜、活血散瘀、上达醒脑的麝香，升散上达头面的黄酒，宣通上下阳气的葱白来促进头面部瘀血的消散；在少腹逐瘀汤中用没药、蒲黄、五灵脂以通少腹经络等等。其次，王清任十分重视药物用量，“药味要紧，分量更要紧。”综观王清任补气活血之方，往往是补气药味少而量大，活血药多而量少，这主要体现在他对黄芪的运用上，如补阳还五汤中黄芪的药量与诸活血药之总量之比为16:3，黄芪赤风汤为20:1，这与他对“气虚致瘀”和活血药“少用则活,多用则破”的深刻认识是分不开的。       王氏在药物的服用方法上也是根据病情灵活多变的，对于一些疑难重症往往采用一病多方，早中晚轮服的方法，如治小儿痞块的血瘀重症，用膈下逐瘀汤消痞块，血府逐瘀汤祛午后潮热，通窍活血汤来活血，一病三方，轮转服用。对耳聋年久之症，采取早服通窍散，晚服通窍活血汤取得较好疗效。又如“牙疳”之症，王清任主张“晚服通窍活血汤一付，午服血府逐瘀汤一付，白日煎黄芪八钱，徐徐服之，一日服完。”此外，王清任还根据患者心理变化而适当用药，如补阳还五汤原方黄芪用四两，王清任对畏惧黄芪量大的患者，先“迁就人情，用一二两，以后渐加至四两，至为微效时，日服两剂，岂不是八两”。由此可见，王清任对血瘀证的用药和服法都是很有特色的。 参考文献 【1】        董建华．师古不泥古 古方赋新意．新中医，1992，24（6）：15—17 【2】        唐肖洪．对无形征血瘀证的认识．福建中医药，1984，15（4）：43        注：本文已由本人发表