名医经验｜四逆散加减治疗痛经的临床应用

四逆散加减治疗痛经的临床应用

杨家林，女，（1937年生人），现任四川省中医药学会常务理事、妇科专业委会名誉主任委员、妇科委员会及世界中医妇科联合会妇科分会顾问。1996年聘为博士生导师，1996年10月获国务院政府特殊津贴，1997年评为四川省首届名中医，1998年评为全国第二批及2008年第四批师带徒老中医药专家，1998年10月聘为国家食品药品监督管理局药品审评专家，2007年10月获中华中医药学会颁发的“全国中医妇科名专家”证书。

四逆散为《伤寒论》名方，由柴胡、白芍、枳实、甘草四药组成，柴胡轻升，疏肝理气，枳实苦降理气行滞，与柴胡一升一降，调达疏理气机，白芍柔肝养阴，甘草缓急和中，二药合用，缓急止痛，全方共奏疏肝理气行滞、缓急止痛之效。

体壮便结者用枳实，体弱便调者用枳壳，腹痛拘急者白芍可用至24~30g，如经行不畅，血行瘀滞可赤白芍同用。笔者从20世纪80年代以来习用四逆散为基础加减治疗痛经、少腹痛取得满意疗效。

证型

1.肝郁气滞

肝郁气滞者用四逆散加广木香、香附、郁金、姜黄疏肝行气止痛。伴乳房胀痛者加全瓜萎24g，丝瓜络15g疏肝理气通络，炒川楝10g行气止痛，鸡血藤18g活血通络止痛。

疼痛偏热者（少腹痛有灼热感，心烦口苦，舌红苔黄，脉弦数），以四逆散合金铃子散加丹皮、山桅或黄柏组成金铃丹桅（或丹柏）四逆散疏肝清热、行气止痛。

疼痛偏寒者（腹痛隐隐，喜温喜按或小腹冷痛）用四逆散加台乌、艾叶，寒甚加吴茱萸、桂枝，组成乌艾四逆散疏肝行气、温经止痛。

肝郁气滞甚者可用四逆散加炒川楝10g，元胡10g组成金铃四逆散，使疏肝理气，活血止痛之力更强。

2.肝郁血瘀

肝郁血瘀者用四逆散合失笑散组成失笑四逆散，意在疏肝理气、活血化瘀止痛。伴月经推后量少者加当归、川芎、鸡血藤养血活血、通络止痛；伴月经量多者加茜草、益母草、炒荆芥疏肝理气、活血化瘀、止血止痛；若瘀血重者，可用四逆散合桃红四物汤加牛膝、桔梗化裁成血府逐瘀汤则疏肝理气、活血化瘀、止痛之力更强；痛甚可加乳香、没药、蒲黄化瘀止痛，炒川楝、元胡行气活血止痛。

3.肝郁湿热

肝郁气滞兼湿热蕴结，治以疏肝行气止痛、清利湿热，方用金铃四逆散合四妙散（苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁）加减。若见月经淋漓日久不净，色黯夹黏液，上方去牛膝加炒贯众、炒地榆清热解毒、止带止血，加茜草、益母草化瘀缩宫止血；如湿热蕴结成毒，易致湿热瘀结病变，可见发热、腹痛或低热起伏或带多如脓，下腹包块疼痛拒按，治宜清热解毒、利湿化瘀、行气止痛，用红蒲贯酱四逆四妙散加丹参、赤芍之类；如瘀积成癥则加蒲黄、鳖甲、土鳖虫或夏枯草软坚散结。西医所称之盆腔炎附件炎及炎性包块多属此型。

4.肝郁血虚

既有肝郁气滞见证，又有血虚表现，治宜疏肝行气，养血调经止痛，以四逆散合四物汤组成四物四逆散。月经推后量少者重用当归、川芎加鸡血藤、茺蔚子养血活血通络、调理冲任气机；月经提前者去川芎、少用当归，加丹参、赤芍、香附。如肝郁气滞兼阴血不足痛经者，伴咽干口燥，形体瘦弱，月经量少，舌红脉细数，则用四逆散合一贯煎加减，共奏疏肝理气、滋水涵木之效；若伴脾虚者以四逆散加健脾之白术、茯苓，再加当归化裁成逍遥散肝脾同治。具疏肝健脾、养血调经之效。

体会

1.四逆散虽系伤寒古方，后世已大大扩大了它的使用范围，目前已广泛用于急腹症，如胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等的治疗及妇科炎症性腹痛的治疗，取得良好疗效。

本人采用本方应用于妇科痛经，少腹痛，炎症性腹痛，经行乳房胀痛等的治疗取得了较满意的疗效。

2.四逆散的适应病证、病种虽多，表现各异，而病机则相同，均有肝气郁滞见证，或郁而化火，或气滞血瘀，或肝郁湿热、肝郁血虚，或木横侮土，均以本方加减治之，体现了“异病同治”之义。

3.动物实验表明：芍药和甘草均有镇静、镇痛、解热、抗炎和松弛平滑肌等作用，二者同用，诸药理作用多有增强，而以镇痛抗炎为显著。

END

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