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杨家林经验 ⒈疾病繁多，病机相通 杨家林认为疼痛病机可概括为肝郁气滞、肝郁血瘀、肝郁阴虚、肝郁血虚、肝郁脾虚、肝郁肾虚、肝郁湿热、肝郁湿毒等。治疗多从肝论治，重在疏肝行气，以调畅气机为主，达通则不痛目的。临证常以四逆散为主方，根据不同病机随证加减，常取得较好的止痛效果。 ⒉分型论治，四逆散加减 四逆散原为伤寒少阴病阳郁厥逆证而设，具有透邪解郁、疏肝理气之功，由柴胡、白芍、枳实、甘草组成。柴胡轻升，疏达肝气，枳实苦降，理气行滞，两药一升一降，达到疏理气机之效。白芍柔肝养阴，甘草缓急，两药配合缓急止痛。现代药理研究其治疗拘挛痛证有类似阿托品的作用。临证共分八型论治，随证加减，疗效甚佳。 ⑴肝郁气滞型：方用四逆散加制香附、郁金、姜黄、青藤香、广木香等疏肝行气止痛。若疼痛偏热、口干口苦、心烦易怒者合金铃子散加牡丹皮、黄柏、栀子等疏肝清热，组成金铃丹栀或金铃丹柏四逆散。疼痛偏寒者证见少腹疼痛有冷感，喜温喜按，四肢不温，脉弦紧，酌加乌药、艾叶、小茴香等温经散寒；寒甚者加吴茱萸、桂枝、炮姜。 ⑵肝郁血瘀型：方用四逆散合失笑散加益母草、鸡血藤、山楂、乳香、没补阴血，气血足则痛自止。 ⑶肝郁血虚型：方用四逆散合四物汤加减，具疏肝行气，养血调经止痛之效。氏强调重在培补阴血，气血足则痛自止。 ⑷肝郁阴虚型：方用四逆散合一贯煎化裁，具疏肝理气、滋水涵木之效。 (5)肝郁脾虚型：方用四逆散加健脾药化裁成逍遥散，肝脾同治。 ⑹肝肾不足型：方用四逆散合左归饮加减，滋养肝肾，调气止痛。偏虚寒者加巴戟天、补骨脂等温补肾阳。 ⑺肝郁湿热型：方用四逆散加四妙丸清热利湿，加炒贯众、炒地榆、茜草、益母草等清利湿热，凉血止血。若月经过多去川牛膝。 ⑻肝经湿毒型：治疗宜清热解毒，凉血化瘀，调气止痛，方用银翘四逆四妙散加败酱、红藤、蒲公英、炒贯众、丹参、桃仁之类，或四逆四妙五味消毒饮加减。若瘀积成癥则加蒲黄、鳖甲、土鳖虫等软坚散结之品。 杨家林氏认为，妇科痛证可见于妇科经带胎产杂病中，虽疾病繁多，但其病因、临床表现、证型有其共同点，临证抓住共同点，总结变化规律，筛选出适合各种证型的方药，去繁就简，灵活加减，常获显效，且易为临床医生掌握。 [谢萍．杨家林教授运用四逆散加减治疗妇科痛证的经验．中国医药导报2006；3(32)：106～107] 孙宁铨经验 孙宁铨认为，功能性痛经多见于年轻妇女，以实证居多，其中寒证常见于青春期少女。主要病因病机为“受寒、饮冷、入水、淋雨”而致“寒凝气血、气滞血淤”。具体的症状为：经期前后或经期时，小腹阵发性绞痛且冷而重，面部苍白，头面汗出，肢冷不温，周身乏力，腰背酸痛，甚则恶心呕吐，在床上翻滚呻吟；经血颜色黯红或紫暗，月经量先涩少后增多，多时色渐转红，伴大小血块，量多块下则疼痛减轻或缓解。 对于功能性痛经，孙氏治以温通化淤，行气活血。常用药物为：上肉桂(后下)6g或安桂粉1．5g(包吞)，红花10g或藏红花1．5～2g，丹参、当归、延胡索、制香附、枳壳、桂枝、山楂、五灵脂(包)、川牛膝、泽泻各10g，葛根12g，乌药、木香、陈皮各6g，小茴香、吴茱萸各3g。以上诸药，孙氏常按气血失调之程度及疼痛之轻重，而选用其中9～11味组成药方。 李振华经验 1 (1)气血为纲，脏腑合参定病位痛经之辨，应以气血为纲，然气血之生化疏布、循行收摄，皆由乎脏腑经络。脏腑失调，则气血失和。痛经之病，乃由冲任失调，胞宫气血失和所致。病在冲任、胞宫，又与肝、脾、肾等三脏紧密相关。肝主疏泄且藏血，脾主运化且统血，肾主纳气且藏精，若三脏失调，则肝失疏泄而气滞血瘀，脾失运化而气血生化乏源，肾失封藏而精气血亏损，以致冲任受损，胞宫血行不畅或胞脉失养，而致经行腹痛，周期而作。 (2)八纲为目，病因并审明病证李氏认为，痛经之辨，除以气血为纲，必须以八纲辨证为目。八纲之中，尤以明辨虚实寒热为旨。李氏常从腹痛发于经净之前后、腹痛之剧缓及腹部对揉按之喜恶以辨病性虚实之属，从腹部有无寒热之感及对寒温之喜恶而测病性寒热之别。除此之外，尚须与病因并审，方可洞悉病性虚实寒热之详。痛经之辨，须辨明标本，常以病位、病机为本，以病性、病因为标；标本之中，又以气血为纲，脏腑合参以定病位；以八纲为目，病因并审而明病证。如此标本思辨，则病因明、病位晓、病性识、病机通，方可辨证精准，审证周全。 2 通调和运以治，温清补消为法 (1)通调和运为体痛经之机，总由气血为病，或由情志不舒，气机郁滞，胞宫血行瘀阻；或由寒湿凝遏胞宫，气血瘀滞；或由气血亏虚，胞脉失养。故痛经之治，总以通调和运气血为旨，使胞宫气血充养有度，循行有常。然气滞血瘀有偏盛之异，气血亏虚有微甚之变，用药之时尤须究心审慎。病由情志不遂，肝气郁结，气滞血瘀，胞宫血行不畅而见经前或经期少腹疼痛拒按，痛引腰脊，月经量少，或血行不畅，忽有忽无，经色紫暗有块，经前乳房胀痛，伴有心烦、口苦、头晕，舌黯有瘀点，苔薄白，脉沉弦或沉涩者，治宜行气活血，祛瘀止痛。方用自拟活血止痛汤治之。药用当归、川芎、桃仁、红花、丹参、元胡、灵脂通经活血、祛瘀止痛；香附、西茴、乌药、木香疏理肝气；牛膝引血下行。宜在预期经前三至五天，当冲任脉动，气血将行而见少腹及乳房出现胀痛之时，服药三至五剂，理气和血，因势利导，如此调治数个行经周期，则经血可调，腹痛可消。偏于气滞而见少腹胀痛，病位游窜不定者，重用香附、西茴、乌药、青皮、木香等疏肝理气之品；偏于血瘀而见少腹刺痛，痛位不移者，重用元胡、灵脂、桃仁、红花、乳香等活血化瘀之品。病由病久体虚，气血虚弱，或产育过多，冲任损伤，胞脉充养失司而见经后少腹隐痛或空痛，按则痛减，月经量少，色淡质软，头晕耳鸣，小便清长，面色晦暗，舌淡、苔白、脉沉细者，治宜健脾补肾、益气养血调经之法。气血亏虚之轻证以十全大补汤加减治之。肾气亏损之重证，用《傅青主女科》调肝汤加减以滋肾水补肾气，则肾气得充，气血渐运，痛经可愈。 (2)温清补消为用痛经之为病，乃由冲任失调，气血失和所致；究其致病之因，又有寒凝、肝郁、气血耗损之别，病性亦有寒热虚实之分，故施治宜以温、、清、补、消为法。然取用之时，李氏强调，四法宜相机权宜，或分而治之，或温清并举，或消补兼施，不以成法，贵在变通。病由经期产后冒雨涉水或冷水洗浴，感受寒湿之邪，或过食寒凉生冷，寒客冲任，经血为寒邪凝滞而见经前或经期少腹剧痛并有凉感，得热痛减，月经量少，色暗红而紫，舌淡苔薄白稍腻，脉沉紧者，治宜温经祛湿、理气活血之术、木香、甘草健脾醒脾、理气燥湿；当归、川芍、赤芍配桂枝温通经血。如寒湿之象偏重而见少腹剧痛难忍，手足不温，脉象沉迟，舌质淡暗者，酌加附子、炮姜以增强温经通阳散寒之力。病由素性抑郁或忿怒伤肝，肝郁气滞，郁久化热，兼有血瘀而见经前少腹疼痛，伴有五心烦热，头晕头痛，口干口苦，心急烦躁，脉弦数者，治宜清热平肝、凉血活血，方用自拟活血止痛汤去桂枝、吴萸子加丹皮、桅子、地骨皮、天麻治之。病由气血不足，血海不充，胞脉失养，而见经后腹痛者，治宜益气养血，佐以理气活血调经，方用八珍汤加黄芪以补元气，养血调经；乌药理下焦之气；丹参活血止痛。如此补消兼施，则血行得活，瘀血不生，气血得充，胞脉得养，则痛经自愈。 [刘文礼，等．李振华教授辨治痛经临证经验．内蒙古中医药，2006，(4)：25]
蔡小荪经验 1 首辨虚实，审证求因 痛经主要症状是“痛”，蔡氏认为，辨痛的虚实是重要环节，但尚需审证求因。以症状别虚实而言，张景岳曰：“实痛多痛于未行之前，经通而痛自减，虚痛者痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。”虽有痛在经前属实、经后属虚之说，但临床不能绝对以此为依据。经前腹痛因经血未下，不通则痛，多为实证，也有经量虽多，腹痛依然，瘀块下后疼痛方减，甚至经血愈多腹痛愈甚，多见宿瘀内结之痛经者，疼痛出现于经血排出后，但不作为经后痛的虚证。喜按属虚，拒按属实，也不尽然。有经来不畅的瘀滞实证，往往也喜按、喜揉。若拒按者，大多系瘀滞较严重之实证，腹部胀硬，甚则灼热，触之即痛。按、揉可使瘀血流畅地排出，通则不痛，由此辨别虚实，不能以喜按、拒按定论。临证辨治，除四诊合参外，尚须注意经血或瘀块排出后腹痛是否减轻以辨虚实。至于虚实熟重熟轻，张介宾则曰：“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”。痛经多因经血受阻，瘀滞失畅，每行经则腹痛，当属实证。经净后身体尚未复原，而下次经水又至，察体难免不足，或平素体弱，气血本虚，经血无力排出，致瘀滞作痛，可见虚中有实，实中有虚。辨其因由，全实证者虽少，但夹实者较多。 2 求因为主，止痛为辅 治疗痛经，以痛止为效，但止痛是目的，不是主要治法。要解决致痛病因，必须探本究源，以求根治，一般遵循“不通则痛，通则不痛”原则。经行腹痛，究其病机无论是气滞、寒凝、热结、虚损，最终导致气血运行不畅、瘀血凝滞冲任。治疗宜活血化瘀，温散疏通，调理冲任。蔡氏认为，不能盲目止痛，单纯止痛仅能暂缓症状，而达不到治疗疼痛的效果。如瘀滞腹痛，不以活血祛瘀为主，或剂量不足，往往止痛效果不佳。又如宿瘀内结，凝滞胞宫，经血虽下，疼痛不减，即使经量多如水注，治法仍宜活血化瘀，从实证论治。若用止血定痛法，以碍血行，则宿瘀未消，瘀血留滞，非但疼痛不得缓解，出血反越止越多，淋漓不断，所谓瘀血不去，新血不生，血不归经。治疗痛经用止痛法，蔡氏还强调应全面认识，痛剧时急则治其标，以止痛为先；痛缓时应治本为主，临证时两者不能截然划分。因此，治疗本病倡导求因为主，止痛为辅，治病必求于本。不主张单一应用止痛药。 3 用药配伍，有法可循 (1)组方特色 蔡氏认为，痛经乃本虚标实证，治法不可独取活血化瘀，宜养血和血，拟四物汤加味。女子以血为本，以通为用，治疗先顾护精血，一味攻伐，必伤精血，虽取效一时，但气机失畅，瘀血不去。遵《素问·调经论》“病在脉，调之血，病在血，调之络”之法则，经行时以通为贵，常用方药物组成：当归、怀牛膝、延胡索、丹参、香附、白芍、生地黄各10g，川芎、红花各5g，桂枝3g。方中以四物汤温经养血，通血中之结，血得温则行；怀牛膝、香附、丹参、红花活血理气通络，使瘀血去而新血生；酌加桂枝辛温通散以增药力；香附为气中血药，合延胡索理气行血止痛，以通气分之郁。临证治疗痛经，可随症加减：寒凝瘀滞者加木香、小茴香、肉桂各3g，吴茱萸2．5g，煨姜2片，也可用炮姜3g温经止痛；肝郁气滞血瘀者加乳香4．5g，乌药、川楝子、苏木各10g行气活血止痛；宿瘀内结之膜样痛经者，易怀牛膝为川牛膝，加花蕊石、失笑散各15g，没药6g，肉桂2．5g，桃仁10g化瘀定痛；子宫内膜异位症致痛经者，加失笑散15g；没药6g，肉桂2．5g，桃仁、苏木各10g化瘀定痛；伴月经量多如注，腹痛甚者，去川芎、红花，加血竭3g，花蕊石15g，生蒲黄30g，震灵丹12g缓崩止痛，必要时可吞服三七粉2g。炎症引起经痛者，宜用当归、赤芍、牡丹皮、延胡索、制香附各10g，败酱草、红藤各30g，柴胡5g，川芎4．5g，桂枝2．5g，生甘草3g消瘀止痛。气虚无力推动血行而经痛者，以八珍汤为主，加香附10g补气养血。 (2)配伍对药 蔡氏治痛经，善用蒲黄，强调蒲黄生用，用量不宜过重，用以化瘀祛实。此药专人血分，以清香之气兼行气血，气血顺行则冲任调达，瘀去痛止。处方讲究君臣，用药精炼，喜配对药。常用生蒲黄、五灵脂活血行瘀止痛；生蒲黄、花蕊石化瘀下膜；生蒲黄、血竭散瘀止痛止血；木香、小茴香行气止痛；川楝子、延胡索理气止痛；香附、延胡索理气散瘀；苏木、延胡索祛瘀通络；丹参、郁金祛瘀止痛；赤芍、牡丹皮凉血散瘀止痛；香附、乳香、没药理气化瘀；香附、乌药理气调经；香附、苏木理气祛瘀；乳香、没药行气散血。 (3)用药疗程 蔡氏强调服药时间，应在行经前3天即开始服用，直至月经来潮。使血块不易形成而使经血畅通，否则效果不显，尚需连续服3月以巩固疗效。虚性痛经平时可常服八珍丸或乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。因体虚不可速补，临时服药不能立即奏功，故须经常调养，方能见效。
杨鉴冰经验 1 对病因病机的认识 痛经是妇科常见的病证，发病率高达33．19%，按病因可分为功能性痛经和器质性痛经。其能性痛经占53．2%，严重影响着女性的学习、工作及身体健康。功能性痛经多发于青年女性，好发年龄范围在14~20岁之间。杨氏认为此期女子正处在学习紧张及身体发育时期，若月经初潮后心理准备不足，以致心怀恐惧，或用脑过度，考试精神负担重，常招致心情压抑，致气机郁滞，血行不畅，冲任气血运行受阻；女子经期最易感受寒邪，若经期冒雨涉水、游泳，或月水将下之际，贪凉饮冷，风寒湿邪客于冲任、胞中，致经血凝滞不畅；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致经水运行迟滞。以上原因均可致冲任气血运行受阻，瘀血阻滞，不通则痛。其病在冲任、胞宫，变化在气血，表现为痛证。 2 在治疗上重在温通 杨氏认为绝大多数痛经患者，均有程度不同的瘀血存在，且青春期少女中以寒症为多。因此氏治则上重在温化。寒得温则散，气得温则行，瘀得温则化。同时氏认为不应单纯止痛，强调求因为主。根据本病的病因病机氏自拟了止痛快一方，治疗寒凝血瘀之功能性痛经，效果显著。基本方组成：当归12g，川芎10g，元胡12g，蒲黄(包)12g，五灵脂12g，乌药10g，小茴香6g，乳没各9g，全方由活血化瘀，温经通脉，行气止痛之品相配伍，使瘀血祛，新血生，冲任血流畅通，故通则不痛。 杨氏认为痛经的治疗于经前一周及适值经期用药疗效最为显著，经后主要以治本为主。 [李小花，陈梅．杨鉴冰教授治疗功能性痛经的临床经验．陕西中医学院学报，2003，7，26(4)：25] |
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