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妇女经期或行经前后，发生小腹及腰部疼痛，甚则剧痛至昏厥者，称为痛经。 本病是妇科常见病证，以月经初潮后2～3年的青年妇女为多见。 痛经病因有七情、六淫、脏腑功能失调等，其发病机理主要是经期或经期前后受到致病因素的干扰、体质因素的影响，导致冲任气血运行不畅，胞宫经血流通受阻，“不通则痛”;或冲任、胞宫失于温煦濡养，滞涩血脉，不通而痛。前者属实，治需祛邪，有理气、化瘀、散寒等法；后者属虚实相兼，治需扶正祛邪兼顾，温经散寒、养血活血为主，兹分述如下： 一、理气活血有侧重 素性抑郁，或伤于情志，肝气拂郁，肝郁则气滞，气滞则血亦滞而经血运行不畅；气滞日久则血瘀，或产后、人工流产损伤脉络等形成瘀血内留胞宫胞脉，经血不利，而发生痛经。 临床以经前或经期小腹胀痛为主，或痛甚于胀，或伴腰胀痛，二阴坠胀，经量时多时少，不畅，色暗有块，块出痛缓，经前乳房或胁下胀痛等。舌暗或有瘀斑瘀点，脉弦或涩。治宜理气行滞，活血化瘀，止痛。 1.肝郁气滞以乳胀胁痛、腰腹胀痛为主者，平时或经前宜疏肝解郁，理气行滞，方用刘老经验方调经Ⅰ号加减；经期宜理气活血化瘀止痛，方用生化汤增损。 调经Ⅰ号方药组成：见闭经。 肝郁化火者加炒栀子9g，丹皮9g，以泻郁火； 气滞腹胀痛者，可选加枳实9g，青皮9g，木香9g，槟榔12g，以理气消胀； 脘腹胀满食少，加苍术9g，厚朴9g，陈皮9g，以开胃除满； 有痰而恶心呕吐者，加半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，以和胃除痰； 脾气虚者加党参12g，白术9g，茯苓9g，以健脾益气。 2.瘀血内留，以小腹疼痛拒按，经量少有血块，块出或量多则痛减为主者，宜活血化瘀理气止痛，方用生化汤合失笑散加味。 方药组成：益母草15g 当归24g 川芎9g 桃仁9g 姜炭6g 香附12g 蒲黄9g 五灵脂15g 甘草6g 月经量少加红花9g，牛膝9g，以增活血化瘀之力； 腹痛甚者加玄胡12g，以加强化瘀止痛之功； 小腹胀痛明显者，酌加枳壳9g，木香9g，槟榔12g，以行气消胀； 腰痛血量少者加牛膝9g，血量多者加续断9g； 腰胀痛者加乌药9g，以理气止痛； 有热者去姜炭，酌加丹皮9g，黄芩9g，炒栀子9g，以清热； 有寒者可选加桂枝6g，艾叶9g，以散寒； 气虚者加党参15g，以益气扶正。 3.气滞血瘀证候较重或有瘕者，宜行气化瘀消止痛。方用刘老经验方棱香手拈散加减。 方药组成：丁香9g 小茴香9g 木香9g 五灵脂15g 枳壳9g 川楝子9g 三棱12g 莪术12g 青皮9g 玄胡12g 乳没各15g 蒲黄9g 月经量少者选加桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎9g，赤芍15g，以加强活血化瘀之力； 腰胀痛者，加乌药9g，牛膝9g，以理气活血止痛； 有寒加桂枝6g，艾叶9g，以散寒; 有热者，选加黄芩9g，炒栀子9g，丹皮9g，以清热。 二、温经散寒必祛瘀 行经期间感受寒邪或淋雨涉水，平素或经期喜食生冷寒凉之物，或人工流产，产时不慎当风受寒，寒湿客于冲任胞中，血被寒凝，气失温运，瘀血内留，日久可成瘕，以致经行不畅，发为痛经。 临床以经前经期小腹剧痛而冷为主，温熨热敷则痛减。多有下坠，经期延后，经量少或多，有血块，块下痛缓，伴面色青白，畏寒肢冷，甚者恶心呕吐至昏厥，或腹内瘕，舌有瘀点，瘀斑，苔白舌暗，脉沉弦紧。治宜温散寒湿，化瘀消，理气止痛。方用少腹逐瘀汤加减。 方药组成：小茴香9g 当归15g 肉桂6g 玄胡10g 五灵脂15g 蒲黄9g 没药15g 干姜9g 川芎9g 赤芍12g 畏寒者加桂枝6g，生姜9g，去肉桂; 腹痛明显者选加桃仁9g，红花9g，血竭末6g，以加强活血化瘀之功; 腹胀痛明显者，选加香附12g，木香9g，以增强行气活血之力; 腰胀痛者加乌药9g，牛膝9g，以理气止痛; 呕吐去没药，加半夏9g，藿香9g，生姜9g，以和胃降逆; 夹湿者加苍术9g，茯苓9g，以除湿; 腹内瘕者加三棱12g，莪术12g，生水蛭6g，内金9g，以化瘀消。 三、甘温辛散脉络通 禀赋薄弱，脾肾阳虚，生化之源不足。冲任气血不充，胞脉失于濡养;阳虚不仅生内寒，外寒亦易侵犯，寒性收引，经脉拘急，以致冲任胞宫血行涩滞，经行不畅，不荣不通而痛。 临床以经期小腹疼痛喜按，喜热畏凉，痛甚则面色苍白，大汗淋漓，舌淡苔白，脉沉细无力为共有证候。 总的治则为温经散寒、养血活血止痛。刘老常用下列3方辨治： 1.脾阳不足，气血虚少，胞宫胞脉失于温养而血滞痛经者，其证候特点是：经期经后小腹拘急疼痛或绵绵隐痛，经期推后，量少色淡。平时面色苍白，吸吸少气，食欲不振等。舌淡有齿痕，苔薄，脉沉无力。治宜温中散寒，养血通脉，方用当归建中汤加减。 方药组成：当归12g 桂枝9g 白芍18g 炙甘草6g 饴糖30g 生姜9g 大枣12枚 加减法见后。 2.血虚里寒，复感寒湿之邪，经脉滞涩之痛经者，其证候特点是：经期小腹冷痛，月经量少，色暗或夹血块，唇青面白，形寒肢冷，或恶寒身痛。舌淡暗，苔白，脉沉弦细软。治宜温经散寒，养血化瘀。方用当归四逆散加减。 方药组成：当归9g 桂枝9g 白芍9g 细辛6g 炙甘草6g 木通6g 大枣12枚 寒甚而呕者加吴茱萸9g，生姜9g。其余加减见后。 3.阴血不足，冲任虚寒，胞宫胞脉瘀滞之痛经者。其证候特点是：经期腹痛，恶心，甚则呕吐，汗出头晕，月经量或多或少，色红或暗红有血块，口干唇燥。舌红或淡红，苔薄白，脉弦软或沉细。治宜温经散寒，养血益气，活血止痛。方用温经汤加减。 方药组成：当归9g 桂枝6g 吴茱萸9g 川芎9g 白芍9g 党参9g 阿胶9g 丹皮9g 半夏9g 麦冬9g 炙甘草6g 生姜9g 口唇不干燥去麦冬之润燥，无恶心呕吐去半夏之降逆。其余加减如下。 3方共同之加减法： 腹痛剧而胀者，可选加高良姜6g，香附12g，枳壳9g等，以理气散寒止痛; 兼腰骶冷痛者，可选加续断9g，杜仲9g，补骨脂9g，鹿角霜9g等，以温补肾阳; 腰胀痛甚者，加乌药9g，以理气除胀; 气短乏力者，加黄芪30g，以益气补虚; 腹痛甚，经血夹块，舌暗或有瘀点者，酌加蒲黄9g，五灵脂15g，桃仁9g，红花9g，以化瘀止痛； 兼经前乳胀者加柴胡9g，香附12g，以疏肝理气。 【按语】 原发性痛经，往往虚中夹实，实中有虚。本例患者胞脉失于温煦，寒凝血瘀，脉络拘急，故经量少，色暗红，小腹剧痛，恶寒而喜热敷。寒阻冲任，冲气上逆，故痛甚而呕，均属肾阳不足，血虚血瘀之故。《金匮》温经汤温经散寒，养血活血，为对证良方，又选加柴胡、益母草开郁调经，故疗效显著。 痛经一病，全虚者少见，夹实者较多，常见的是虚中有实，实中有虚，多以痛在经前为实，痛在经后为虚。此是指一般而言，临床经后腹痛有之，但不常见，因其为绵绵隐痛，又在经净之后，1～2天即逐渐消失，因而求诊者少，故全虚者少见。刘老认为，痛经性质，不可仅以一项为凭，须全面合参，才能辨清其虚实寒热以及在气在血。一般痛经发生在经前属实，发生在经期将净之时，或延至经净之后为虚。掣痛、绞痛、刺痛、剧痛为实，隐痛、空痛、痛轻属虚。拒揉拒按属实，喜揉喜按属虚。得热痛甚属热，得热痛减属寒。经血暗红有块属实，经血淡红质稀属虚。胀甚于痛为气滞。痛甚于胀为血瘀。再则痛经寒证多而热证少，因血得寒则凝涩，得热则流通，通则不痛也。临床亦可见到热者，一是气滞血瘀，日久化热，其热属标。如案1，其治以理气活血为本，兼用丹皮、栀子治其标热。若寒凉过用则反滞其气血，痛经难愈。一是感受湿热之邪，与血相结而成瘀者，其痛在平时，只是经期加重，其治须在平时，经期只是治标，湿热瘀血清化于平时，则经期不痛也。总之，应如明代张景岳著的《景岳全书·经期腹痛》所说：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者，有因血虚，有因气虚，然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减。虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚、拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察，但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气禀质兼而辨之。” 寒凝血瘀，多属继发性痛经，以已婚的中年妇女为常见，多为器质性病变，如现代医学的子宫内膜异位症、盆腔炎等，如案6、案7。虚寒痛经多属原发性痛经，以未婚或已婚未孕女子为常见，多为功能性，如案8、案9、案10，器质性亦有之。而肝郁气滞血瘀之痛经则介于寒凝、虚寒两类之间，既有已婚中年妇女，如案1、案4，也有未婚少女，如案2、案3。 气滞血瘀之痛经，有气滞较重或血瘀偏甚之别，气滞者应以行气为主，兼以化瘀，常在经前为治，如调经Ⅰ号方;血瘀者以活血化瘀为主，兼以理气，多在经期用之，如生化汤。二者均重，行气化瘀并施，故理气活血有所侧重。有热者兼寒之，有寒者兼温之，兼虚者辅以益气养血。寒凝血瘀之痛经，重在温经散寒，但必须化瘀止痛，刘老以少腹逐瘀汤为代表方。若属子宫内膜异位症或有瘕者，非短期可能治愈。控制痛经之后，每用丸药以缓图治本，经期用汤药以止其痛，待以时日，可望获愈。虚寒痛经，以脏腑亏虚，气血生化不足为痛经基础，有人提出不荣而痛，当以温阳养血为大法，以荣养胞宫、冲任。然既有疼痛，必兼瘀滞，刘老认为，属不荣不通而痛，应在温阳养血的同时配以辛散通络，以冀荣其冲任，温其胞宫，通其经脉，以治其痛。即所谓甘温辛散脉络通也。刘老所用虚寒痛经之方均以桂枝为主药，取其温阳通络之功，并以当归、白芍养血活血为辅，更以甘草、大枣补益中气，且白芍配甘草缓挛急而止痛。此为三方之同。然而当归建中汤功在温中养血，以补虚为主；当归四逆汤重在温经散寒，以通脉为主;温经汤功在温经养血，活血益气，其证又属寒热错杂，组方温润并举，通补兼施，独具一格。此是三方之异，临床须仔细辨证用之。 青少年正值生长发育时期，气血日盛，其痛经治愈后可勿再药。然体虚、肝郁、血瘀等一时难以恢复和未彻底根除者，仍需注意继续调治。肝血虚少者，宜养血调肝;脾阳不足者，宜温脾益气;肾气亏虚者，宜温肾益精；气滞血瘀者，宜疏肝理气，活血化瘀。如是既可治愈痛经，又能促进生殖功能，防治不孕不育。 |
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