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动态心电图初筛睡眠呼吸暂停综合征进展 吴岳平 厦门大学附属中山医院 睡眠呼吸暂停综合征Sleep Apnea (SAS) 是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。近年来，随着生活水平的提高，SAS的发病率呈上升趋势。由于该病均在睡眠时发病，因而常被患者忽视而不能被及时发现。 而其中的阻塞性睡眠呼吸暂停/ 低通气综合征( obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠时呼吸暂停及呼吸浅慢、胸腹活动增强、严重打鼾、白天嗜睡为特征的一种疾患，不仅引起白日嗜睡、精神混沌，导致认知功能障碍、心、肺、脑血管等器官的并发症和某些职业工作的危险性，严重危害公众健康，还可引起各种心律失常，包括严重的完全性房室阻滞、三分支阻滞、室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）等恶性心律失常，甚至可引起夜间猝死。 有人统计全世界每天有3000人死于本病。Thorpy对269例患者随诊，7年内死亡43例，占16％，其中71％死于心血管疾病。据报道未治疗的患者，5年病死率为11％～13％，呼吸暂停指数＞20者，8年死亡率为37％，而呼吸暂停指数＜20者，死亡率仅4％。Partinen回顾分析198例患者，仅做减肥治疗的127人，5年死亡率达11％。因此及早发现并有效治疗可以提高患者的生活质量，延长生命。 定义 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚睡眠过程中呼吸暂停反复发作30次以上并伴有嗜睡等临床症状。呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻呼吸气流完全停止10秒以上或者气流降低50％以上。 分类
诊断睡眠呼吸暂停综合征的金标准为多导睡眠图(PSG)，需要患者入院进行，并进行包括脑电图，心电图、肌电图、眼动图、胸式和腹式呼吸张力图、鼻及口通气量、体位体动、血氧饱和度等10余个通道的生理信号。 多导睡眠分析仪( PSG) 是目前诊断OSAS 及疗效判断的金标准。但其局限性在于对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的阻塞平面不能确定。另外, 夜间睡眠状态可直接影响监测结果, 如因夜间不能入睡而得不出正确结论。而且需要昂贵的机器、专业人才和相应的复杂医学技术环境。与动态心电图相比, 其明显的劣势在于普及程度不高、检查费用较高、患者需留院观察、顺应性差等。临床需要我们提供一种简单、便宜的方法对大量人群进行睡眠呼吸暂停综合征的普筛，可疑患者可送呼吸科进行PSG监测进一步确诊。 动态心电图初筛SAS的优势 1、 无需添置新的机器 2、 无需睡眠监测技术专业人员 3、 更无需患者入院留观 4、 对病人的生活和睡眠影响甚小 5、 检查费用也未增加 6、 患者的顺应性良好 第一代睡眠呼吸暂停综合征初筛技术 早在1984年就曾报告睡眠呼吸暂停低通气综合征，患者的心率可随呼吸暂停发生周期性改变。1985年有报告应用连续记录的体表心电图波形推导出呼吸波形，从而开创了应用体表心电图描记直观反映呼吸运动频率和幅度的先河，并迅速应用于临床。现代通用的床边心电监测仪所显示的呼吸波形均由此原理推导而来，并非直接通过换能器感应胸壁的运动。 1996年，有人通过心率变异性（HRV）指标评价心脏交感神经张力及睡眠呼吸暂停发作期间的变化，发现在呼吸暂停期间高频成分（HF）未发生明显变化，但低频成分（LF）增加，交感/迷走神经平衡（LF/HF）发生明显变化。随后就有人相继提出应用时域和频域HRV分析可初筛临床可疑的睡眠呼吸暂停低通气综合征患者。 1996年,Vanninen等通过HRV 频域指标评价心脏交感神经张力及睡眠呼吸暂停发作期间的变化,发现在呼吸暂停期间HF未发生明显变化,但LF增加,交感/迷走神经平衡(LF /HF)发生明显变化。Chrysostomakis等报道SAHS患者白天HRV与对照组没有差别,但在夜间PNN50和r2MSSD明显高于对照组,可以作为筛查SAHS的指标。Shiomi等研究表明睡眠呼吸暂停患者VLF明显增高,并且与睡眠呼吸暂停时间相关性很强,可以用来识别呼吸暂停。Penzel等研究表明频域指标VLF、LF、HF及LF /HF在呼吸暂停时降低,而在快动眼睡眠时增高,因此可用来鉴别睡眠分期及睡眠呼吸暂停,上述研究表明HRV无论是频域指标还是时域指标,对初筛SAHS都有一定价值,但目前仅限于小样本研究,尚无统一明确的初筛指标及标准。 2001年，美国Harold L Kennedy教授团队，花费2年时间研制出第一代应用动态心电图技术对睡眠呼吸暂停综合征进行初筛的技术，并于2003年与郭继鸿教授在中国进行了临床研究，2004年张海澄教授发表了题为《应用心电监测技术初筛睡眠呼吸暂停低通气综合征》的文章。 第一代睡眠呼吸暂停综合征初筛技术主要采用心率变异时域和频域分析指标，通过危险度指示用于筛选可疑的OSAS患者，此时的初筛准确率并不理想。并由于指标的不形象，很多临床操作者不能理解。虽然国内外很多动态心电图厂家推出了自己的睡眠呼吸暂停综合征初筛的仪器，但技术及初筛方法上并没有实质性的突破。初筛准确率依然停留在较低水平。甚至有些厂家推出的初筛功能由于不掌握核心算法，并不具备实质功能。 第二代睡眠呼吸暂停综合征初筛技术 为了提高初筛的准确率，美国Harold L Kennedy教授团队继续对新的方法进行持续不断的研究，并与2011年发现了一些睡眠呼吸暂停综合征在动态心电图中的新特征，由此开始设计第二代睡眠呼吸暂停综合征初筛技术。 经过大量研究发现部分睡眠呼吸暂停综合征患者发作时的心率趋势图有规律的呈波峰波谷的特征，即周期性心率加快减慢。（患者一、二） 患者一 心率变快 心率变慢 ↓ ↓ 患者二 心率变快 心率变慢 ↓ ↓ 但进一步研究发现，还有部分的SAS患者发作时在心率趋势图上此种周期性变化并不明显。（患者三、四） 患者三 心率无显著变化 ↓ 患者四 心率无显著变化 ↓ 因此如果使用单一的心率周期性变化的指标来初筛SAS，将会有较多患者被漏检。另一方面也佐证，单一使用第一代呼吸睡眠暂停综合征初筛技术同样也会有较大的漏检。基于以上原因，DMS公司与美国Harold L Kennedy教授团队引入了一个新的简单易行，又有效的新指标，来提升初筛的准确率，这个指标就是呼吸波。利用DMS EGRT技术，可以使用动态心电图记录器准确同步提取动态心电图与呼吸波。 现在我们就可以清晰的看到睡眠呼吸暂停综合症发作的片段。并有2种指标相互佐证，提高初筛准确率。 患者一 这里值得注意的是心率周期性变化和呼吸的暂停与恢复是同步的。（患者二） 对于无显著心率周期性变化的SAS患者依然可以检测出来。 （患者三） 从心率趋势图可以看到，心率的变化很小，但是辅助呼吸波的变化情况，就可以看出心率的轻微变化周期。（患者四） 很明显，睡眠呼吸暂停综合征的第二代初筛技术是对第一代初筛技术的重大技术革新，大幅提高了初筛的准确率。同时由于第二代初筛的技术采用图形初筛，临床操作者易于理解与学习。 资料来源：365医学网 |
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