导管消融：房颤治疗的有效选择

导管消融：房颤治疗的有效选择

□北京安贞医院心脏内科中心主任医师、教授 马长生

我们知道，房颤是最常见的持续性心律失常，而导管射频消融术是治疗心律失常的有效方法。导管射频消融术是通过周围静脉血管将直径为2.67毫米（大小与普通圆珠笔芯类似）的射频消融导管送入左心房，在心房与肺静脉连接的部位发放高频电磁波，即射频能量，沿着肺静脉开口消融一周，电磁波产生的热量使周围心房肌肉组织温度升高（一般不超过40℃），形成环形疤痕，将引起心房颤动发作的肺静脉的异常激动阻断在肺静脉内，使之不能传导至左心房，从而达到根治房颤的目的。对于持续性房颤，消融手术会更加复杂，但均局限在心房内。术后的房颤。

导管消融并非零风险

房颤射频消融术为介入性手术，创伤很小，仅在左右股静脉（大腿根部）有两处穿刺点。手术为局部麻醉，患者全程处于清醒状态，多数患者术中消融时可有轻微烧灼感，但多可耐受，手术时间约3小时左右。术后需平卧12小时，之后可下床活动，观察1天无复发、无并发症的患者即可出院。

通常认为，以下患者比较适合做射频消融：

1.无基础心脏病的房颤，即所谓的孤立性房颤或特发性房颤患者。

2.控制良好的高血压患者合并的房颤。

3.甲状腺功能异常得到控制后的房颤患者（控制6个月以上比较好）。

上述这部分患者基础心脏病比较轻，相对而言房颤可能带来较大的危害，实施射频消融风险低、收益高，建议以上患者首选射频消融术。

创伤小，适应面大

此外，可以实施射频消融术的适应证有：

1.合并冠心病的房颤，经充分抗心肌缺血治疗后。

2.合并肥厚型心肌病的房颤。

3.风湿性瓣膜病瓣膜置换

4.心力衰竭合并房颤。

这几类患者合并有较严重的心脏病，手术风险大，但房颤带来的血流动力学紊乱的危害更大，考虑到房颤纠正后可能会给患者带来很大的益处，因此在经验丰富的医院，也作为射频消融的适应证。

总体来说，房颤导管射频消融术是一种比较安全的手术，但与其他有创性操作一样，房颤射频消融术也存在风险，可能导致一些严重的并发症。

（1）心包填塞：即术中心房穿孔。此并发症虽然凶险，但可通过心包穿刺引流或外科手术止血解除；

（2）脑梗塞：术前患者心房内即有血栓，术中或术后脱落，或因为术后心房机械收缩功能暂没有完全恢复导致血栓形成。可通过术前严格仔细的经食管超声心动图检查和围手术期抗凝来降低其发生率；

（3）左房-食管瘘：该并发症一旦出现死亡率很高，但在有经验的医院，该并发症的发生率是很低的。

上述3种并发症均可通过一些防范措施降低其发生率，并可通过补救措施降低患者死亡率。

比如，手术前需完善各种检查，如有心房血栓，必须正规抗凝至少3个月，待血栓消失后再做导管消融治疗。一般来说，所有房颤患者均需口服华法林（维持INR1.6～2.5）至少3周，术前停用3天，静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素（即打肚皮针）替代，但也有证据证实术前不停用华法林并不增加出血并发症风险，故目前各个医院策略可能稍有不同。为避免抗心律失常药物对消融过程的影响，除了胺碘酮，其他抗心律失常药物至少停用5个半衰期。但在心律失常症状严重时，有效的抗心律失常药物可继续应用。

单次手术成功率达六七成

统计表明，阵发性房颤患者单次射频消融手术成功率约为70%；持续性或持久性房颤患者单次手术成功率约60%，第二次或第三次手术后累计成功率可达90%。患者的心脏解剖形态将影响手术操作是否顺利，一些临床因素和术者的经验与成功率亦有一定关系。

我们通常说的治疗成功，是指手术3个月后，不使用房颤药物而无房颤、房扑（一种快速异位心律失常）或房速（即房性心动过速）发作。如术后使用抗心律失常药物，判断时间应是停用药物5个半衰期以后或停用胺碘酮3个月后。治疗有效则指的是术后使用术前无效的抗心律失常药物而无房颤、房扑或房速发作；或术后房颤发作次数明显减少或持续时间明显缩短。对术后3个月内发生的房颤/房扑/房速，如持续时间≥30秒，视为早期复发。观察发现，约60%的早期复发会自行消失。消融3个月后发生房颤/房扑/房速，如持续时间≥30秒，均视为晚期复发。有人将消融术12个月以后的复发定为更远期复发。

术后3月需抗凝治疗

房颤射频消融术后的前3个月，因心房肌顿抑的存在，心房机械收缩功能不能立刻完全恢复，通常术后3个月需服用华法林抗凝，以预防血栓形成。3个月后若证实房颤无再发，可停用华法林。服用华法林需定期复查INR（国际标准化比值），调整药物剂量。此外，患者尚需监测房颤是否发作。如果出现心慌症状，随时做心电图；如果没有症状，需每个月复查心电图和24小时动态心电图，确保没有无症状的房颤发作。术后3个月需做超声心动图评价心房功能是否恢复。若术后服用胺碘酮，需2个月复查1次甲状腺功能和肝肾功能。

房颤射频消融能量对心房的损伤需要一段时间的恢复，因此术后3个月内仍有可能出现房颤/房扑/房速，即早期复发。此时，房扑或房速为房颤导管消融改良后心房激动变规律的表现，无需特别焦虑，可适当服用一些抗心律失常药物或进行电复律，因为3个月后仍有60%的机会恢复正常窦性心律。如上所述，当出现心慌症状时，首先要去做心电图或进行24小时动态心电图检查，证实确为心律失常复发。因为很多时候可能仅是术后早搏比较多引起的症状。如果3个月后再无房颤/房扑/房速等发作，说明手术成功。若3个月后房颤仍反复发作，可以考虑再次手术。