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【病例】成也萧何,败也萧何:慢性房颤,如何选择射频消融时机?

2014-02-25  看书学习1...

 

病例简介

【病史】患者男性, 63岁,持续性房颤将近10年,近1个月活动后气促胸闷,休息可缓解,夜间偶有端坐呼吸,于2011年12月入院。否认高血压、糖尿病既往史。

  【查体】血压:115/80 mmHg,双颈静脉充盈,双肺呼吸音清,未及公式音。心界向左下扩大,心率:80 bpm,心律绝对不齐,S1 强弱不等, 各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢轻度可凹陷性水肿。

  【辅助检查】超声心动图资料如表1。

如何选择射频消融时机?

  【化验检查】脑钠肽(BNP):251 pg/ml,脑钠肽前体(pro-BNP):1427 pg/ml。

  【诊断】扩张性心肌病,心律失常,持续性房颤,心功能不全,心功能Ⅲ级 。

  【药物治疗】呋塞米 20 mg qd p.o,螺内酯20 mg qd,氯沙坦25 mg qd,卡维地洛 12.5 mg Bid 。

  【导管射频消融治疗房颤】

  术前稳定心功能状态

  2011年12月14日(入院后第5天)行Carto三维标测系统指引下射频消融治疗。

  穿刺左锁骨下静脉,放置10极冠状窦标测电极导管。经股静脉完成两次房间隔穿刺,肝素化下送入8 mm桔把双感知温控消融导管至左房行三维重建,图像融合(Carto-Merge)。消融功率预设为50 W,温度为50 ℃。

  环肺静脉消融

  左房顶部线消融

  左房及右房碎裂电位(CFAE)消融

  二尖瓣峡部线及三尖瓣峡部线消融

  360 J同步直流电复律1次,成功转复窦性心律

  在窦性心律下评价发现,肺静脉已达到电隔离,左房顶部线和三尖瓣狭部线也已达到跨线双向传导阻滞。

  在冠状静脉窦内消融补点成功阻滞二尖瓣峡部线

  【术后随访】

  术后患者心功能状态一度改善。2011年12月20日房扑持续发作后,心功能状态又逐渐加重。2012年1月3日行直流电复律。坚持服用氯沙坦、卡维地洛,隔天服用螺内酯、呋塞米,服用胺碘酮3个月后停用。

  至今无房颤、房扑发作。心功能状态明显改善(超声心动图资料如表2),自述可进行1000米跑步锻炼。

【讨论】

  房颤和心衰的关系

  临床上房颤和心衰发病率较高,并且二者关系密切。房颤的发病率大约是1%,年发病率约为0.2%;心衰的发病率约为1%~2%,年发病率约为0.1%~0.5%。在不伴有房颤的心衰患者中,房颤的平均年发病率约为5.4%;而在不伴有心衰的房颤患者中,心衰年发病率约为3.3%。轻、中度心衰患者房颤的发病率约为14%;而重度心衰患者房颤的发病率可升高至20%~27%。

  房颤影响心功能的机制

  房颤影响心功能可能通过以下4种机制:①心率异常, 持续房颤若伴有快速心室率,可导致心脏扩大;②节律异常,舒张充盈时间的异常对左室功能影响巨大;③心房收缩功能丧失,进一步导致血流动力学的恶化、心输出量下降,从而加重心衰;④神经-体液机制异常激活,房颤时交感神经及RAS系统被激活,去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ分泌增多,均可加剧心脏的重构。

  循证医学证据

  1. 药物治疗对房颤合并心衰患者效果不佳。AF-CHF研究纳入了1375例射血分数(EF)<35%、合并阵发性房颤的心衰患者,随机分为节律控制组(胺碘酮,必要时联用索他洛尔或多非利特)和室率控制组,平均随访37个月。结果提示,主要终点(心血管病死亡)两组无显著差异(死亡率为27% 对25%),次要终点(全因死亡率、卒中、心衰的恶化)亦无显著性差异,室率控制组可减少重复电复律和住院的比例。

  2. 房颤合并心衰患者接受导管射频消融房颤治疗后,可明显改善心衰症状。许(Hsu)等的研究(N Engl J Med 2004)比较了伴心衰和不伴心衰的房颤患者接受导管消融治疗的效果。两组间心功能指标包括纽约心脏学会(NYHA)分级、 LVEF、LVDd均有极显著差异(P<0.001),而房颤射频消融治疗的成功率和复发率两组间无显著差异,但心衰组的心功能改善明显,LVEF及LVDd较消融前有显著改善。该研究结果一方面说明,对于房颤合并心衰患者,射频消融房颤的效果不会因为心衰而明显降低,另一方面说明,在房颤消融后,心衰可有明显改善。通多(Tondo)等的研究(Pacing Clin Electrophysiol 2006)也有类似结论。卡恩(Khan)等的研究(N Engl J Med 2008)进一步提示,心衰合并房颤患者的射频消融治疗优于阻断房室结后行心脏再同步化治疗(CRT),其心功能改善在生活质量评分、6分钟步行距离、LVEF三方面均优于CRT组(P<0.001)。

如何选择射频消融时机?

  诊治心得

  此例患者先有房颤病史10年,从超声结果可看出,近1年多心功能指标恶化明显,房颤诱导和加重心衰的可能性大。入院诊断“扩张型心肌病”为原发病并不恰当。进行房颤的射频消融治疗后,达到了维持窦性心律的效果。同时,患者心功能改善明显。症状消失,活动能力大大增加,超声心动图指标明显改善,临床治疗结果与之前文献报告结果类似。因此,对于房颤合并心衰、尤其是房颤明显诱导、加重心衰的患者,接受导管消融治疗可同时治疗房颤并改善心功能。

  患者房颤合并心衰、心脏扩大,是血栓并发症的高危人群,围手术期的抗凝必须强调正规和到位。因此,术前应采用华法林抗凝3周以上,使国际标准化比率(INR)维持在2~3;术后华法林抗凝不少于3个月,该患者因术后心功能和LVEF均明显改善,3个月后停用华法林。对于其他伴心衰的房颤患者的消融,也应规范围手术期及术中的抗凝治疗。加强围手术期管理,可明显降低相关手术并发症。

  患者心功能状态明显减退,房颤消融围手术期是否能控制心衰、避免诱导其急性发作,对手术的顺利进行至关重要。对此,患者术前和术后都接受了充分的药物治疗,包括利尿剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及卡维地洛,这些药物对患者心功能的最终改善起了重要作用。另外,对该类心衰伴房颤的患者,我们建议使用8 mm温控射频导管进行消融,而不是使用常规的冷盐水灌注导管,这样可以避免大量的盐水进入体内而诱发急性左室心衰。

  虽然对患者采取了药物调整等一系列措施,但实施消融手术的风险仍然大于其他房颤患者,手术成功率较低,术前需要同患者及其家属进行充分的交流。由于房颤时间长、心功能差、左房明显增大,该患者心肌纤维化等改变明显,术中需要进行的消融范围大(如图),在隔离肺静脉的基础上,加了三条消融线,还进行了CFAE电位消融。整个手术进行了8小时,X光曝光时间27.5min。消融时间与效果直接相关。

  但不可否认的是,消融时间也与并发症直接相关。因此术中要密切观察患者的情况,包括生命体征和症状。该患者由于左室收缩功能差,加上术中使用镇痛、镇静药物,整个术程中血压偏低(略高于90/60 mmHg),曾多次透视心影以排除心包填塞可能。消融结束后发现患者背部电极板处皮肤破损渗液,考虑为长时间高功率(50 W)消融造成的皮肤低温烫伤。该烫伤在常规的冷盐水灌注消融中未曾见过,可能和功率较低(35 W左右)有关,术后经治疗后痊愈。
来源:作者:上海交通大学附属第一人民医院心内科 陈岗 来源:中国医学论坛报 日期:2012-08-17

相关链接:房颤射频消融效果不甚肯定病例三则

病历摘要1 梗阻性肥厚型心肌病、显性A型预激、房颤、经开胸心外膜射频消融

62岁男性患者,于1980年开始出现间断胸闷、胸痛、憋气症状,伴心悸、大汗、头晕。1981年,患者经我院诊断为“梗阻性肥厚型心肌病、预激综合征、阵发性快速心房颤动(房颤)”,发作时心率达240次/分,经普罗帕酮治疗终止房颤,患者症状好转后出院。出院后上述症状间断发作,每年发作2~3次,静脉推注普罗帕酮后可恢复窦性心律,心电图A型预激持续存在。

2000年,患者在门诊复查时,胸骨左缘心脏收缩期粗糙杂音消失,超声心动图证实流出道已无梗阻,呈对称性心肌肥厚。

2005年,患者快步行走引起胸痛和胸闷发作,于2006年4月在外院住院,冠脉造影结果正常,左室至升主动脉无压力阶差,提示无梗阻存在。超声心动图提示双侧心房扩大,心室内径正常,室间隔和左室后壁对称性均匀增厚(分别为18 mm和16.1 mm),左室后壁运动减弱,间接测肺动脉压略升高,左心射血分数(LVEF)为0.54。给予阿司匹林、胺碘酮和β受体阻滞剂治疗后出院。

2006年5月,患者入某专科医院,拟接受经皮经间隔房颤导管射频消融术,术前食道超声示左心耳内血栓,因而未行房颤导管消融治疗。

2007年8月,患者顺利接受双侧经腋下胸壁切口心外膜房颤消融手术,并作双心耳结扎,房室旁道未能行消融治疗。肉眼检查切除心耳,未见心耳内血栓。术后患者又发作2次房颤,经直流电复律。

目前患者心电图表现为窦性心律、A型预激、P-R间期延长。动态心电图提示短阵房性心动过速(房速)(图),继续口服胺碘酮预防房颤。

本病例为家族性梗阻性肥厚型心肌病合并显性预激及阵发性房颤,出现房颤后,流出道梗阻现象反而减轻。该患者接受房颤射频消融未能消除房速和房颤发作,房室旁道未行消融治疗甚为遗憾。

病历摘要2 二尖瓣机械瓣膜置换+术中房颤消融

61岁男性患者,因受凉后出现咳嗽、咳黄痰、喘憋症状于2007年7月再次入我院。


患者于1980年因间断心悸在外院行心电图检查,结果提示房性早搏,未诊治。

1988年,患者心悸和憋气症状较前加重,外院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄合并关闭不全、房颤”,予以地高辛等治疗。

1990年,患者在外院行药物转复及电转复房颤后,房颤复发。此后仍间断出现心悸和憋气症状。
1994年,患者曾因下肢动脉栓塞接受双下肢腘动脉取栓术及溶栓术,术后恢复下肢血供。

2002年5月,患者突发右侧大脑中动脉栓塞,左侧肢体瘫痪。

2002年10月,患者因喘憋入我院。心脏检查示左心房扩大,心尖区第一心音亢进,典型舒张期隆隆样杂音。超声心动图提示二尖瓣狭窄(中度)伴关闭不全(轻度),食道超声示左心耳血栓。入院后给予华法林(可嘧啶)、β受体阻滞剂、安体舒通、地高辛、呋塞米等治疗,症状缓解出院。

2004年,患者在外院接受二尖瓣机械瓣置入术,术中行标准心房迷宫术以消除房颤。术后患者心电图示f波消失,心律不齐,仍为房颤律,心室率110~130次/分,脉率80-90次/分。用药后心室率无明显下降。

入院检查

体格检查 血压105/60 mmHg,心率110次/分,脉率60次/分,房颤律,心尖心音为二尖瓣机械瓣音。肝脏肋下4 cm,剑突下6 cm。双下肢轻度水肿。

治疗经过

考虑该患者为感染诱发心功能不全,予以西地兰连续静脉注射4天(0.4 mg/d)后,剂量减半静脉注射2天,患者心率减慢,继而改用地高辛及地尔硫卓缓释制剂口服,并予以华法林、培哚普利、阿罗洛尔、螺内酯和呋塞米等口服,患者症状缓解。动态心电图提示仍为房颤心律,最慢心率为57次/分,最快心率为121次/分,平均心率为84次/分,无长R-R间期。复查超声心动图提左心房内径为5.0 cm,左室舒张末期内径(LVEDD)为5.6 cm,LVEF为0.55。目前患者生活状况良好,无心衰临床表现。

尽管二尖瓣机械瓣置入术中进行房颤消融已是很成熟的外科手术方法,但该治疗手段对本例患者仍然无效。与术前心电图相比,术后f波消失可能为消融效应,但患者仍为房颤心律。目前该患者接受常规治疗和定期随访。
病历摘要3 经皮经房间隔左心房射频消融术治疗老年房颤

72岁女性患者,因频发心悸、眩晕、乏力等症状于2007年6月再次入院。

患者有高血压病史多年,血压最高为180~150/90~70 mmHg。

患者于2003年出现心悸症状。心电图提示房性心律失常伴Ⅰ度房室传导阻滞(AVB)等,1~2个月发作1次。

2006年7月,患者自觉症状加重住院治疗,临床表现疑似病态窦房结综合征。
2007年,患者接受动态心电图检查,结果提示窦性心律、Ⅰ度AVB、阵发性房颤。最慢心率为50次/分,最快心率为126次/分,平均心率为66次/分,2秒以上的R-R间期共记录到17次,未见异常ST-T改变。超声心动图提示各房室内径正常,LVEF为0.72。患者对房颤发作十分焦虑,希望根治。我院曾建议患者接受起搏器置入治疗,以便应用药物预防房颤发生,患者拒绝。

2007年3月,患者在外院接受经导管房颤射频消融术,术后房颤发作较前频繁,且患者反复头晕。术后10天动态心电图显示,最长R-R间期为8秒,遂患者接受双腔起搏器置入术。术后服用胺碘酮和普罗帕酮等治疗,仍感心悸、眩晕、乏力。

入院检查

甲状腺功能检查 甲状腺功能低下。

超声心动图 左心房内径为3.56 cm,较射频消融术前增大。LVEF为0.77。

动态心电图 窦性心律与起搏心律交替产生,阵发房颤,最慢心率为59次/分,最快心率为105次/分,平均心率为61次/分,未见异常ST-T改变。

治疗经过

根据上述临床资料,考虑患者甲状腺功能低下可能为胺碘酮所致,故停用该药,予以β受体阻滞剂等。同时给予患者阿司匹林、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、硝苯地平控释片和门冬氨酸钾镁等药物治疗。随访至今仍为阵发性房颤。

患者对阵发房性心律失常十分焦虑,常出现一过性血压增高,临床表现为交感神经兴奋性增高。笔者认为,该例患者已有Ⅰ度AVB,心房肌存在结构重构,射频消融房颤难以获得满意结果。若不进行射频消融术,采用常规方法置入起搏器加以药物及心理治疗,也可使患者获得较为满意的生活质量及预后。
目前,房颤射频消融治疗方法学及病例选择方案仍处于探索阶段。以上病例提示,房颤射频消融多样化内外科介入治疗均未获得理想疗效。希望通过以上个案,加强临床医生对房颤患者的全面分析和随访,以对今后的房颤治疗有所警示。
来源: 《中国医学论坛报》2008年第49期

知识点:射频消融术

心脏射频消融术(catheterradiofrequency ablation)是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm,不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。

手术适应证

  一、房室折返型心动过速(预激综合征):房室间存在着先天性“旁路”,导管射频将旁路“切断”,心动过速或预激波将不再存在。

  二、房室结折返型心动过速:房室结形成“双径路”,电流在适宜条件下,在两条径路形成的折返环快速运行,引起心动过速;导管射频消融慢径,只保留快径,心动过速就不再具备发作条件。

  三、心房扑动(房扑):房扑是心房存在大环路,电流在环路上不停地转圈,心房跳动250-350次/分,心室一般在150次/分;导管射频可以破坏环路,造成双向电流阻滞,从而根治房扑。

  四、房性心动过速(房速):房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动;电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环,进行消融得到根治。

  五、室性期前收缩(早搏):主要用于临床症状明显的单源性的频发室早;常常由于心室“兴奋灶”引起;标测到异位兴奋灶消融,室早即可消失。

  六、室性心动过速(室速):包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群,没有器质性心脏病证据,但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病;其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流,导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”,发放射频电流消融,室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者,病人发作时可以出现晕厥、抽搐,往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路(“转圈”),导管电极找到并发放射频电流阻断环路;疤痕性室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路,发放射频电流阻断环路,心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病;消融不成功或室速发作有生命危险时,需植入心脏埋藏式除颤器(ICD)预防猝死。

  七、心房颤动(房颤):房颤是最常见的持续性心律失常,研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动,另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融,形成大静脉与心房的“电隔离”,或加上在心房内的某些线形消融,可以达到根治房颤目的。

成功率

  房室结折返性心动过速、预激综合征等心律失常一次射频消融成功率可以达到98%以上,而房速、房扑、室早、特发性室速等复杂心律失常成功率可以达到90%以上,目前房颤的消融成功率阵发性房颤达到80~90%,持续性和慢性房颤也可达到60~80%,再次消融成功率将进一步提高。(来源:360百科)

小结

成也消融,败也消融。编者认为,射频消融本身并没错,关键是怎样运用好这个日趋成熟的治疗技术。不可否认,随着医学的发展,越来越多的病人将会从射频消融中获益。如何选择射频消融适应症及时机将是今后研究探索的方向。

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