8问降压药指导专家：重庆第三军医大学附属西南医院老年病科主任医师 熊 玮/杨 帆福建龙岩市第一医院老年病科主任 简荣汉 整 理：杨丽伟  原发性高血压病目前还没有根治的办法，只能长期应用降压药，使血压保持在正常或理想的水平，以防止高血压并发症的发生。但是，降压药是一个庞大的家族，种类齐全，成员众多，这让患者选择起来颇为头痛。很多患者给编辑部来信来电询问，哪种降压药是最好的降压药？新上市的药是不是更好？朋友用着效果好的自己能不能用？哪种情况下需要调整用药？哪种情况下可以联合用药？等等。本期专家评药，我们就再一次聚焦降压药。 血液体循环动脉血压，简称血压。血压是血液在血管内流动时作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压；心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。 1628年，英国科学家威廉·哈维注意到当动脉被割破时，血液就像被压力驱动那样喷涌而出，认识到血压的存在。1733年，英国乡村牧师史蒂芬·阿莱斯用一根长达9英尺的玻璃管与铜管相连，并把铜管插入马的动脉内，血液在垂直的玻璃管内上升到83英寸，由此测出了马的血压。 后来，法国人提出在玻璃管内装入水银，以便直观地观察血液在玻璃管内的高度，由此血压计应运而生。可以说，没有血压计的出现，人类就不知道有“高血压”的存在。 如今，高血压是造成中风和心脏病的主要危险因素，每年全世界约有750万人因高血压死亡。近日，《柳叶刀》发表了一项大型研究：自1975年以来，世界各地患高血压的成年人数量几乎翻了一倍。1975年，全球高血压患者人数为5.94亿；而到2015年，这一数值已经超过11亿人。2016年我国18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，每年新增患者数1000万左右。目前全国高血压患者人数已超过2亿，治疗率为41.1%，而控制率仅为13.8%。 在这一串串令人揪心的数字背后，我们不得不思考，怎样才能控制好血压？ 1.什么是最好的降压药世上最好的降压药，就是适合自己的降压药。 理想的降压药应具备如下5 个条件： 一是具备有效的降压作用，且不产生耐药性。 二是能抑制和逆转高血压所致的心、脑、肾和血管损害。 三是能减少或不增加心血管的其他危险因素，如血脂异常、高血糖、高尿酸血症等。 四是不加重伴有的其他疾病如慢阻肺、糖尿病、冠心病、肾功能不全、心衰等。 五是服用方法简便，无严重副作用。 只要符合上述5点，就是好的降压药。对每个具体患者来说，能有效控制血压并适宜长期治疗的药物，就是好的降压药。 2.朋友吃的降压药很有效，我能跟着吃吗吃药别“跟风”！个体化原则是治疗高血压病的原则之一。由于每个患者的病情不同，加之抗高血压药物种类繁多，每个患者如何用药均有所不同。例如一个患者用血管紧张素转化酶抑制剂“蒙诺（福辛普利钠）”效果很好，但另一个患者可能因干咳不能耐受而不得不停药。有些患者单用或联合用利尿剂后降压效果很好，但痛风患者却可能因此而使病情加重。 3.新上市的药是不是比老药好面对降压新药和老药，有不少患者会选择新药，似乎感觉效果更好更有效。药理学家通过比较新、老降压药物发现，新上市的降压药并没有更优越的降压效果；在减少合并症上也是如此。 唯一例外的是血管紧张素转化酶抑制剂，它除了具有降压作用，还同时具有6个强适应证：（1）对高血压合并心力衰竭有效；（2）对糖尿病合并高血压有效；（3）对治疗冠心病高危因素有效；（4）在心肌梗死后仍可使用；（5）能改善肾脏的供血，使尿中蛋白减少，在延缓肾脏疾病的进展方面较其他降压药更有效；（6）能预防中风复发。 4.哪种情况下可以调整降压药呢对于已经服用某降压药3个月以上的高血压患者，只要血压控制好、没有明显不能耐受的不适，就继续按现有的方案吃药，不要随意更改。选择降压药就像“交朋友”，一位益友，又何必无故断交呢！但是，要是您的这个“朋友”不厚道，该“断交”时也不要迟疑。 什么时候需要调整降压药呢？ 第一，当发现是该药引发您明显的不适，即有明显的不良反应、且您不愿去耐受时，如一些降压药引起反复的干咳，一些降压药引起明显的下肢浮肿等。 第二，您的身体本身存在一些疾病，如存在肝肾功能不好等问题，服用一些降压药不适合时，就要及时换药。 第三，连续足量服用某种降压药1月以上，血压仍控制不好，这个时候不要急，更不要自己随意去乱改降压药。最好的方法是找到您的医生，和医生商量。具体的方案包括降压药物的调整，以及是否进一步检查明确有无继发性高血压可能。 5.没有症状的高危患者是不是无需吃药我们常说高血压是“无声的杀手”，就是说高血压的危害不在高血压本身，也不在于有无症状，而在于血压持续升高可对心、脑、肾等重要器官造成损害，一旦并发脑卒中、心力衰竭、尿毒症，后果就不堪设想了。我国高血压联盟对高血压患者进行了危险性分层（组）。比如说同为1级高血压，但根据危险因素的不同可以是低危的、中危的，也可以是高危甚至极高危组的。对于低危及中危组的患者，可以先通过改变生活方式的方法进行观察；对于高危组和极高危组的患者，则必须立即进行有效的药物治疗。 所以，患者是否需要立即进行药物治疗不是根据症状，也不是单纯根据血压值，而是根据高血压患者的危险程度。因此，那种没有症状不用吃药的说法显然是错误的。 轻度甚至中度血压升高者，虽然可以通过改变生活方式使血压趋于正常，但还是应该服用抗高血压药物，使血压降到一个理想的水平。当然，经过长期服用降压药，再加上纠正不良的生活方式，患者可以在医生的指导下适当减少所用药物的剂量或种类，直到能以最小剂量维持血压在理想水平。服用维持量贵在坚持，有时虽然每天仅用药1次，每次仅半片或1片药，看似微不足道，但它能维持血压在安全水平，且能有效地防止并发症的发生。 6.合并血脂异常需如何服药治疗如果高血压患者合并血脂异常同时又存在糖尿病，这些患者更需要积极的调脂治疗。同时患有这几种疾病的患者，往往属于高危甚至极高危患者，这时就要把血脂控制在更低的范围之内，因此就更需要通过积极的治疗策略，来实现这个更低调脂的目标。治疗策略就包括降压药物、调脂药物和降糖药物的联合使用。 发生过心肌梗死、脑卒中、慢性肾病的患者，都是血脂异常的高危甚至是极高危患者，这些患者的目标血脂水平要比没有这些疾病的患者更低，更需要积极的调脂治疗。但是同时应该注意，这些患者往往多是老年人，对他们进行治疗时，应该考虑到所选择药物的安全性。 通常情况下降压药物和调脂药物可以同时服用。但值得注意的是，降压药物的选择以及服用的时机有各自的原则。由于血压是24小时有节律波动的，绝大多数高血压患者通常选择早晨吃药。但是有一些特殊类型的高血压患者，血压在夜间或者凌晨升高，那么服药的时间可以调整到下午甚至睡前。调脂药物按照说明书服用即可，可以选在白天，也可以是夜里。 高血压患者服用调脂药并不会增加副作用风险，药物的不良反应是客观存在的，如果患者应该接受药物治疗，那么医生会根据患者的基本情况以及合并症、既往用药的反应来选择合适的药物。而且，目前常用的降压、调脂药物的不良反应都在可控范围之内。 扩展阅读 高血压和血脂异常 高血压和血脂异常是相辅相成的两个疾病，或者可以说是相关的两个疾病。一方面，很大一部分的高血压患者中，都合并有血脂异常或者血液及其他组织器官中脂类（统称脂质）代谢紊乱等情况。另一方面，血脂异常会加速动脉粥样硬化，而且长期的脂质代谢紊乱也会加速动脉硬化；而长期的血压升高对血管造成损害，在一定程度上会加重动脉粥样硬化，动脉粥样硬化会导致血管壁狭窄，最终也会导致血压持续增高。所以高血压和血脂异常虽然是两个独立的疾病，但他们之间的关联性也非常大。 7.如何认识降压药的副作用临床上常见不少高血压患者因为担心降压药的副作用，认为“是药三分毒”，并不愿意服药，尤其是新诊断的高血压患者；还有些患者看药品说明书有副作用就不敢服药，或者出现不良反应后就自行停药、换药。其实这些都是片面的认识和错误的做法。高血压不控制所带来的危害是严重的，甚至是致命的，降压药的益处是非常明确的；只要按医嘱科学服药，药物的副作用发生率是很低且较轻的。 而且，一些比较严重的不良反应仅在特定的条件下才会发生，如：β阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔等）只有在哮喘体质的人身上才会诱发哮喘发作，一般人不会出现；而在伴有心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞患者身上应用，会有心脏停搏的危险。因此哮喘、心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞就是β阻滞剂的禁忌证。医生在应用β阻滞剂前应详细询问患者相关病史，当然如果不存在上述禁忌证，则无需过于担心，一般不会出现严重的不良反应。 再比如血管紧张素转换酶抑制剂（贝那普利、培达普利、咪达普利等）或血管紧张素受体拮抗剂（氯沙坦、缬沙坦等）可导致胎儿畸形，故对孕妇绝对禁忌。 另外，噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）可升高尿酸，诱发痛风发作，故痛风患者禁用。对磺胺药物过敏者应用噻嗪类利尿剂也可能引起过敏反应，故可用襻利尿剂（呋噻米、托拉噻米等）代替。 其他高血压药物的一般不良反应主要有哪些呢？钙拮抗剂（氨氯地平、硝苯地平、拉西地平、贝尼地平等）主要有踝部水肿、牙龈增生、面红、心动过速等不良反应，但不同钙拮抗剂不良反应的发生率是不同的，拉西地平、贝尼地平相对不良反应发生率较低。血管紧张素转换酶抑制剂最常见的不良反应是刺激性干咳，夜间尤甚，平均发生率20%左右，而咪达普利相对较少。至于血管紧张素受体拮抗剂的干咳不良反应则更少，与安慰剂类似。噻嗪类利尿剂可升高血糖，降低血钾，而这些不良反应与利尿剂剂量大小关系密切，可通过减少剂量、加用保钾利尿剂或补充钾离子的方法抵消这些不良反应。β阻滞剂会引起疲劳、乏力、嗜睡等不良反应，故司机慎用。 我国高血压患者教育指南中指出，任何一种降压药都可能有个别人不能耐受。药品说明书上列举的不良反应，是临床上长期应用该药发现的各种不良反应的总结，一般仅占1%～5%，并不是每个患者在用药后都会发生。而且降压药的不良反应大多是可逆的，停止用药后不良反应可逐渐消失。有些降压药的不良反应还可以通过联合用药来抵消，如长期服用钙拮抗剂出现踝部水肿后，可通过联合小剂量的血管紧张素转换酶抑制剂，或使用血管紧张素受体拮抗剂或利尿剂，既可消除水肿，也能增强药物的降压作用。 总之，降压药的副作用并不可怕，只要在医生的指导下合理用药，严格控制在适应证的范围内使用，一般都是安全的。即使出现轻微的不良反应，也可在医生的指导下调整用药，达到既降压降低心脑血管疾病风险，又使药物副作用降低到最小的理想状态，从而可长期坚持应用。 8.血压降下来之后还需要吃药吗当然需要。 对于大部分高血压来说都是原发性高血压，所谓原发性高血压，简单的说就是由很多原因导致的一个高血压的结果，当您不能把所有升高血压的原因都去除掉时，只有选择用药物把血压降下来了。吃药后降下来了，一旦停了降压药，由于病因未去除，血压必然随后又上升。目前降压药，作用时间最长者也就是维持24小时，所以24小时后必须再次吃药，否则体内就没有有效的降压药作用，血压就会随之升高。 时高时低的血压对血管会产生更加不利的后果。所以要想持续让血压稳定在正常范围内，就必须每天吃药。具体每天吃几次药，要根据您选择的降压药作用时间来定，如果降压药作用时间短，只有8～10小时，就应该每天吃2次；要是药物作用时间只有6～8小时，就应该每天吃药3次。 对于反复血压很高，且高压常常大于160mmHg（毫米汞柱）以上的人，有三分之一的可能是所谓的继发性高血压。如果确诊为继发性高血压，去除具体病因后，血压往往可以明显下降，甚至不需要服用降压药血压即可降至正常。 |
|
|
