【必杀技】肺栓塞诊断蛛丝马迹--V1-V3和下壁导联T波倒置

栏目简介

《必杀技》是'心在线'与航天中心医院赵运涛医生及其团队独家合作的专栏，每周四与您相约。'福尔摩斯医生'目光犀利，能从细微之处洞察临床事件本质，并教给您临床诊断的必杀技能。

本期导读

前两期我们分别介绍了以Brugada波（【必杀技】这种肺栓塞心电图，死神在向他招手～）和V₁-V₃导联ST段抬高（【必杀技】揭开肺栓塞'V1～V3导联ST段抬高'的神秘面纱）为主要表现的肺栓塞。这期，我们将介绍一下肺栓塞较常见的心电图表现——V₁-V₃和下壁导联T波倒置，以帮助我们临床医生在病人出现不典型急性肺栓塞临床表现时，秒杀肺栓塞。

病史资料

病例1

66岁，女性，入院前6小时起床上厕所时出现一过性晕厥，遂来医院急诊，在就诊过程中出现头晕，既往患有高血压、高血脂，无家族性猝死或晕厥史。体格检查：心率80次/分，呼吸18次/分，P₂<A₂；双下肢不肿。动脉血气：pH 7.44，PO₂ 68 mm Hg，PCO₂ 32 mm Hg；D-Dimer 2650 μg/L（<500 μg/L）。患者心电图如图1所示，下壁导联（II、III、aVF）及V₁-V₄导联T波倒置，QT间期延长618 ms。

图1

“福尔摩斯医生”看到心电图后，随即为患者预约肺动脉CT，结果如图2所示，双侧肺小动脉广泛栓塞。查双下肢静脉彩超提示：右侧小腿肌间静脉血栓。

图2

病例2

73岁，女性，因活动时胸闷气短2周入院。既往有高血压、糖尿病病史，3年前行冠脉搭桥术。心率83次/分，血压142/68 mm Hg，呼吸20次/分，P₂＞A₂，双下肢对称性水肿。动脉血气：pH 7.50，PO₂ 64 mm Hg，PCO₂ 31 mm Hg，D-Dimer 678 μg/L（大于50岁患者，年龄×10即为D-Dimer上限， 73岁女性D-Dimer应<730μg/L，故D-Dimer阴性）。心电图如图3所示，下壁导联（II、III、aVF）及V₁-V₄导联T波倒置，且有S_IQ_IIIT_III。患者肺栓塞Wells 评分为临床可能性低。

图3

“福尔摩斯医生”看到心电图后，随即为患者预约肺动脉CT，结果如图4所示，左右肺动脉干均见到充盈缺损，提示肺栓塞。

图4

看了上面两个病例，您可能会问，在患者肺栓塞症状体征不明显甚至D-Dimer阴性的情况下，“福尔摩斯医生”是根据心电图什么表现而瞄准肺栓塞呢？

答案是下壁导联（尤其是III导联）及V₁-V₃导联（尤其是V₁导联）T波倒置。

知识点1

下壁导联及V₁-V₃导联T波倒置的机制

在所有肺栓塞的心电图表现中，T波倒置是最常见的心电图表现。肺栓塞T波倒置的具体机制尚未明确。有报道称，可能与急性肺栓塞导致右室后负荷增大，进而导致右室扩大，而出现严重的右室缺血有关。正常时右心室前壁面对的是V₁导联，但是当右心室后负荷增加使右心室代偿扩大时，反而是V₂导联（甚至是V₃导联）面向右心室前壁（图5）。急剧增加的右心室后负荷使右心室需氧量增加和肺灌注血量减少（右心室容量增加），右室需氧量超过冠脉所能供应的氧量，导致右室心肌缺血。由于心肌细胞复极过程对缺氧敏感，因此在心电图上表现出V_1-3导联T波倒置^[1] 。并且由于心肌细胞缺血而导致儿茶酚胺、五羟色胺和血清素释放增多，也有助于T波倒置^[2]。

图5 （A）正常时右心室前壁面对的是V₁导联；（B）右心室代偿扩大时V₂导联面向右心室前壁。

知识点2

V₁-V₃ 导联T波倒置的鉴别诊断

心电图中出现V₁-V₃ 导联T波倒置，除可能为肺栓塞外，还需要与其他疾病的鉴别。

1、Wellens综合征

急性肺栓塞引起的V₁-V₃ 导联T波倒置，应与前降支闭塞致急性缺血/梗死时表现的心电图Wellens综合征相鉴别。

前降支闭塞致急性缺血/梗死，缺血累及左室前壁及侧壁，可出现I、aVL、V₁-V₆导联T波倒置（图6）。但Wellens综合征特征性T波改变往往出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离。在部分不稳定型心绞痛患者中，心绞痛发作终止后，胸前导联V₂-V₄（也可扩展到V₁-V₆）T波出现对称性加深倒置或双向，持续时间数小时至数周不等。

图6

二者最大的差别是：（1）肢体导联：前降支闭塞致急性缺血/梗死时导致的Wellens综合征，心电图往往有I、aVL导联T波倒置（由于前降支发出对角支，合并对角支缺血所致）。急性肺栓塞的心电图往往有下壁导联（尤其是III导联，其最靠近右室下壁）T波倒置。（2）胸前导联：Wellens综合征的T波不倒置或浅倒置。T波即使倒置，形态也不对称，而肺栓塞心电图V₁导联T波倒置常见，而且T波是对称倒置。

2、应激性心肌病

应激性心肌病是指由各种应激导致的心尖部球形扩张伴室壁运动障碍，常累及左室心尖部及左室侧后壁，因此心电图常表现为aVR及V₁导联T波直立，余导联全部倒置，且T波倒置程度较深（图7）。

图7

二者区别之处是：（1）肢体导联：应激性心肌病常表现为aVR导联T波直立（因为其背离左室心尖部），其余肢体导联几乎T波均倒置，而肺栓塞为仅下壁导联（尤其是III导联）T波倒置。（2）胸导联：应激性心肌病V₁导联T波直立，其余胸导联均T波倒置，最深倒置T波出现在V₃-V₄导联（因为这两个导联位于心尖部），而肺栓塞为V₁-V₃导联（尤其是V₁导联）T波倒置，这集中反映了肺栓塞导致右室受累的心电图改变。

小结

当心电图有下壁导联（尤其是III导联）及V₁-V₃导联（尤其是V₁导联）T波倒置时，同时患者出现晕厥、胸痛或胸部不适、低氧血症的临床表现，伴或不伴D-Dimer升高，我们要高度警惕患者是否存在肺栓塞，迅速为患者行肺动脉CT，以明确诊断挽救患者生命。

参考文献

1.Kosuge, M., et al., Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves. Am J Cardiol, 2007. 99(6): p. 817-21.

2.Spodick, D.H., Electrocardiographic responses to pulmonary embolism. Mechanisms and sources of variability. Am J Cardiol, 1972. 30(6): p. 695-9.

3.Zhao, Y.T., L. Wang, and B. Wang, Syncope with QT interval prolongation and T-wave inversion: pulmonary embolism. Am J Emerg Med, 2015. 33(10): p. 1546.e5-6.

4.Zhao, Y.T. and I. Tu, Acute pulmonary embolism with precordial T-wave inversion and negative D-dimer. Am J Emerg Med, 2016.

5.Kosuge, M., et al., Differences in negative T waves among acute coronary syndrome, acute pulmonary embolism, and Takotsubo cardiomyopathy. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2012. 1(4): p. 349-57.

6.Righini M, Es J V, Exter P L D. Age-Adjusted D-Dimer Cutoff Levels to Rule Out Pulmonary Embolism: The ADJUST-PE Study. Journal of Vascular Surgery, 2014, 311(11):1117-24.