T波倒置与心肌缺血或器质性心脏病可能无关…… “卷首语” 《读心术:学习心脏病诊疗的真功夫》,是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。 该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授,精选有教学价值的案例进行解读,每半月更新一次,于层层剖析中掌握临床“读心术”,于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”,旨在搭建一个交流、学习的平台,帮助临床医生提升诊疗水平。 T波倒置在临床上非常常见。当碰到这样的患者,首先会想到是否有心肌缺血的存在?但事实上,很多患者经过检查后并未发现心肌缺血及器质性心脏病,或者经综合分析后显示,T波倒置与心肌缺血或器质性心脏病可能无关…… 首先,我们来重温一下T波的心电学基本概念: 正常人的I、II标准导联中T波几乎都是直立的,而III导联T波则可能是直立、平坦、双向,甚至倒置。 正常成年人的V1甚至V3导联中T波也可能是倒置的,其深度一般不应超过0.25 mV,至多也不超过0.4 mV。如在V3中发现倒置的T波,则在V1、V2中不应有直立的T波。在正常的6个胸前导联V4~V6中T波应是直立的,TV3虽然往往应是直立的,但在瘦高的年轻人或者妇女中,TV3可能倒置。 OK,复习完毕!先出一道题考考大家,下列9款T波倒置,你能分清多少? 图1: T波倒置 答不上来也无妨,今天我们一起来学习一下这形形色色的T波倒置~ 我们来了解一下T波倒置的分类: 原发性T波改变:
继发性T波改变:
图2: T波倒置的分类 照例,我们从分析病例开始~ 01 心肌缺血的T波倒置 图3:胸导联(V1~V4)T波倒置 经冠脉造影证实,该患者前降支近段有病变。 图4:前降支近段病变vs T波倒置 正常情况下,心室复极从心外膜向心内膜进行,当心外膜下心肌缺血时,心室肌的复极由心内膜向心外膜方向,与正常复极过程相反,因此,心电图上表现为T波倒置。 缺血性T波(也称冠状T波)的心电图特点:双支对称、底部变窄、顶端变尖,T波与ST段有明确的分界点。 02 Wellens综合征的T波改变 图5: Wellens综合征的T波改变
1982年, Wellens等人提出Wellens现象,即前降支近段狭窄患者存在特征性T波改变,此后,人们将其命名为Wellens综合征,其图形有2种形态。 以上两种T波改变可以在同一患者不同时间段出现,T波形态也随疼痛性质动态改变。 Wellens综合征:
A型Wellens综合征:
B型Wellens综合征:
T波形态可在A、B型之间动态改变,疼痛最剧烈时T波最高,缓解时T波双向,后出现T波倒置。 小 结 缺血性T波与幼稚型T波的比较 图6: 缺血性T波与幼稚型T波
03 心尖肥厚型心肌病的T波倒置 图7: 胸前导联(V4~V6)T波倒置 如图7,V4~V6导联出现T波倒置,倒置的T波振幅异常升高,呈TV4> TV5> TV3,T波形态双肢略不对称,基底部变窄。 除此以外,V4~V6导联的R波幅度升高,且RV4> RV5> RV3,此为肥厚心肌除极向量增大的结果。 图8: 心尖肥厚型心肌病的心超表现 如图8,心脏彩超可见心尖部心肌明显增厚; 04 Niagara瀑布样T波:脑性T波倒置 图9:心电图与头颅CT
头颅MRI示急性脑水肿,梗死区血供来自右侧大脑中动脉下支,诊断急性缺血性脑卒中; 症状恢复后(6个月),复查心电图(图10)巨大T波倒置消失。 图10:脑性T波 脑性T波指脑血管意外时心电图出现的直立的、高尖的T波或倒置的宽大T波;可于数周或数月后自行消失,恢复正常。
脑性T波特点:
幼稚型T波多无动态改变,且其振幅远远小于脑性T波。 05 肺栓塞的T波倒置 图11:肺栓塞的T波改变
图12:D-Dimer的化验结果 急性肺栓塞时T波倒置常出现于V1~V3导联及III导联,形态多呈尖锐对称性,深度不等,倒置幅度Tv2> Tv3> Tv4; T波倒置常在急性肺栓塞发生1~2小时出现,常有动态演变,治疗后恢复顺序为Tv4> Tv3> Tv2> Tv1; 胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数明显相关,大面积肺栓塞时,胸前导联T波倒置出现的频率最高。 溶栓后T波倒置在1~7天到达高峰(机制为心脏记忆),后逐渐恢复正常。 06 预激综合征的T波倒置 患者各导联QRS波前可见△波,考虑诊断为预激综合征,ST-T为继发性改变; 其T波倒置特点:
图13: 预激综合征 总 结
专家介绍 刘兴鹏 刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。 刘兴鹏大夫心电图时间3.0:始终以讲述“心电图波形背后的故事”为宗旨,深入浅出地讲授判读心电图的思维方式和读图技巧。是国内一档通过互联网服务于广大基层医生、年轻医生和心电图爱好者的临床心电图学系统培训栏目。 本文作者:紫菀 |
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