李敏州《四逆汤治疗不孕症的临床思考》

不孕症是指凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者;或曾有过妊娠史，而后未避孕，又连续2年未再受孕者。传统中医将不孕症分为肾虚、肝气郁结、瘀滞胞宫、痰湿内阻四型辨治，以毓麟珠、温胞饮、养精种玉汤、开郁种玉汤、少腹逐瘀汤等方剂治疗。而四逆汤有回阳救逆的功用，主治四肢厥逆、恶寒蜷卧、神衰欲寐、面色苍白、腹痛下利之证。二者粗看起来并没有多大联系，请看下案，细细分析~

验案

举例

贾某，女，31岁。2016年3月1日初诊，主因四肢冰凉3年，加重5个月前来就诊。患者四肢冰凉，冬季加重，恶寒、恶风、不汗出、小腹冷痛，有时头昏闷、呕吐、不能正常工作，月经后推4~5天，或停闭不行，经色淡暗，带下量多，清稀如水。问诊得知结婚3年无怀孕史。口渴，但不欲饮水，夜尿频数，大便稀溏，纳可，寐欠安。苔白，脉沉细尺弱。

辨证:太阳太阴少阴合病

方剂:当归四逆加吴茱萸生姜汤合四逆汤
处方：当归9g 桂枝9g 甘草6g 芍药9g 细辛9g 木通6g 大枣4枚 吴茱萸10g 生姜15g 生附子10g 干姜5g， 5剂，水煎服。
机器煎煮60分钟，每袋200ml，一日2次。注:煎煮时药物需泡3小时，生附子和余药同煎。

第二诊:2016年3月10日，四肢冰凉有所缓解，无恶寒、恶风，头昏闷、呕吐发作频率有所降低。口渴，但不欲饮水，夜尿频率较前减少，大便成型，纳可，寐欠安。苔白，脉沉细。

辨证:太阴少阴合病
方剂:四逆汤合吴茱萸汤
处方：生附子15g 甘草6g 干姜5g 吴茱萸10g 党参9g 生姜20g 大枣5枚， 水煎服， 10剂。
机器煎煮60分钟，每袋200ml，一日2次。注:煎煮时药物需泡3小时，生附子和余药同煎。

第三诊:2016年3月22日，四肢有温和的感觉，头昏闷、呕吐无发作，口中和，纳可，这次月经正常来，经色淡红，带下较前减少，就是月经后全身无力，想睡觉。夜寐安。苔白，脉沉细。
辨证:少阴太阴合病
方剂:麻黄附子细辛汤合四逆汤
处方：麻黄16g 生附子20g 细辛6g 甘草6g 干姜5g， 水煎服， 6剂。

嘱服药后盖被，微汗出。 机器煎煮60分钟，每袋200ml，一日2次。注:煎煮时药物需泡3小时，生附子和余药同煎。

第四诊:2016年4月1日，诉服上方一剂药，微汗出后入睡，二剂后精神大振（有种用不完的力量），四肢已无冰冷等感觉，已能正常工作，二便调，纳可，苔淡红，脉细数。病人要求继续巩固治疗。
 辩证:太阴病
方剂:四逆汤
处方：生附子20g 甘草6g 干姜5g，水煎服 5剂。
机器煎煮60分钟，每袋200ml，一日2次。注:煎煮时药物需泡3小时，生附子和余药同煎。 

第五诊:2016年4月7日，初来门诊就诊时的症状全无，病人像换了个人似的。要求将汤剂改为水丸继续服用。
方剂:附子丸
处方：生附子30g 三七10g 当归10g 干姜10g ，加工成水丸，每次服用10g，一日2次。
附子丸以生附子为君药。很多同道们以四川江油附子为佳。其实以我临床经验和查阅很多古籍记载云南附子最好，生长周期长，药物成分含量充足。现在，我们在临床中用的黑顺片，多用胆矾炮制。有些大夫用到30g，起不到附子振奋阳气的作用。故我在临床中多用生附子，附子中含有20多种乌头碱成分。其中，有药用价值的乌头碱3-4种，如:苯甲酰乌头碱、苯甲酰新乌头碱、苯甲酰次乌头碱可起到振奋阳气，温里扶正的作用。而其余的成分为有毒物质，如:乌头碱、新乌头碱、次乌头碱可导致头晕、心悸、胸闷、眼花、唇麻、流涎等附子中毒现象。三七，当归有活血养血，化瘀通经之功。当归为补血要药，干姜善于温散中焦寒邪，是治疗脾胃寒证的要药。
临床中，我们用附子丸治疗“亚健康”如经常手脚冰冷，总觉得疲惫，记忆力减退等症状，能起到很好的治疗作用。这些症状概括的说就是阳气不足所导致的。

2016年5月30日，其丈夫打来电话说:“妻子怀孕了”，心情十分高兴。问:“还需要服用附子丸吗？”考虑到贾某已服用中药3月余，停用中药。回访:正常妊娠中。

按语：

1、恶风、恶寒、不出汗、小腹冷痛、有时头昏闷、呕吐，按胡希恕六经八纲辨证属太阳太阴少阴合病与当归四逆加吴茱萸生姜汤合四逆汤。四肢冰冷，月经退后，经色淡暗，夜尿量多，大便稀溏，苔白，脉沉细尺弱，属太阴病与四逆汤。《伤寒论》第352条:若其人内有久寒者，宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤主之。第323条:少阴病，脉沉细，急温之，宜四逆汤。
2、四肢冰冷，口渴、但不欲饮水，夜尿量多，苔白，头昏闷，呕吐，脉沉细属少阴太阴合病症，与四逆汤合吴茱萸汤。《伤寒论》第378条:干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。第323条:少阴病，脉沉细，急温之，宜四逆汤。
3、全身无力，想睡觉，脉沉细，属少阴太阳合病症，与麻黄附子细辛汤合四逆汤。《伤寒论》第281条:少阴之为病，脉微细，但欲寐也。第301条:少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。

4、我们体会:临床中我们很多中医大夫将四逆汤用于治疗急性病阶段所出现的四肢逆冷、恶寒、精神萎靡，脉沉微弱等虚寒症。没有考虑到治疗慢性疾病，更有甚者用西医检查指导中医治疗。学习经方应活学活用，张仲景在《伤寒论》中提到“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这也反驳了许多人说:“经方不能治今病。”本案例中，不是专门治疗不孕症，而是从太阴少阴合病导致的里寒证入手，症状渐减，月经正常，而得于受孕。提到四逆类方证，必然要说到附子。现在很多中医将附子用到50g~100g，这是对自己和病人的不负责任。临床用药中既要起到作用更要保证安全。我们用附子的经验是从10g起逐渐加量，这种方法容易把握附子，不易出现中毒现象。附子书中记载是回阳药，而我们在临床中的体会是附子有振奋阳气、生津液的作用。只要有少阴太阴合病，我们都会加少量附子、干姜以振奋阳气。
5、大家共勉：做一代经方传人，需要各位“张仲景”多临床，多分享宝贵的经验，相互学习，共同进步。

《经方》提醒：处方用药，必需中医医师四诊合参、辨证处方，切忌读者配药服用，不达标的药、不对证的方，都有非常大的风险！