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——李可学术思想探讨之十四
摘要 针对痛证医学难题，进一步探讨了李可学术思想。李可治痛证自制方：偏正头风散，引火芍药甘草汤，葛根双五止痉汤，乌头当四豨鹳汤，类关培元固本散，类关乌头酒，类关乌头外熨方，苍术白虎汤，脱疽乌头汤，黄芪四妙勇安汤；治痛证思路：寒热分型，开表不止，透邪汇粹，霹雳手段 关键词 痛证 寒热分型 开表透邪 霹雳手段 自制方李可 医案 痛证，包括头痛、项强痛、肩痛、脊背痛、腰痛和四肢痛。这些痛证，在临床上都以消除疼痛为主要目的，至于伤寒的头痛、身痛和泻利之腹痛，不以疼痛为主证的，不在讨论范围之内。本病常使患者抱痛终生，而令医生焦头烂额，确是医学一大难题。李可对痛证的治疗，有着丰富的临床经验。现根据其医案24则，整理出以下内容：
1痛证验案 1.1 头痛 1.1.1 引火汤证 李可认为，龙雷之火是脏腑内生虚火，与六淫外邪实火大不相同。若阴不抱阳，则火失其制，水浅不养龙，于是离位上奔；或肾水寒极，逼真火浮游于上，致成火不归原之证，而见种种上热见证，如头痛、头晕、牙痛等。水亏者，以引火汤壮水敛火，导龙归海；水寒者，以引火汤加肉桂1.5克（米丸先吞），温脏敛阳，引火归原（241页）。下面举例证之： 三叉神经痛 裴某，女，55岁。患原发性三叉神经经痛8年，迭用酒精封闭、针灸，服中药百剂皆无效。近年来发作频繁，因外受风寒，或大喜大怒，过度劳累，高声说话，咀嚼食物，洗脸刷牙，打呵欠皆能触发。8年前仅下颌支患病。2年之后累及上颌支，去年冬眼支亦病。以为龋齿作痛，牙已拔光，病势日见严重。以致不敢进食咀嚼，以流质食物维持不饿，致消瘦脱形，弱不禁风。此次发病已3日，病前无故右眼赤如鸠目，泪如泉涌，日夜不止，右耳鸣如潮声。今晨，因大声呼唤幼子起床，冷风拂面，突觉畏寒。同时觉有热气从右脚心沿腿之内侧上攻头面，迅如闪电，旋即整个右头部如蛇咬蝎蛰，火灼电击，剧痛嚎哭，惊扰四邻。每次发作约5分钟，频发30余次，持续3小时之久。诊脉洪大无伦，舌干红无苔。头晕脚软，足膝冰冷，口干便燥3-4日一行。拟傅山引火汤合芍药甘草汤大剂，滋阴恋阳，引火归原，柔肝缓急，以制雷火：熟地90g，盐巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100。炙草30g，3剂。二诊：药后脚底上冲之气已敛，发病次数逐日减少。每有发作，一闪即过，已可耐受，洪象已敛，目赤、耳鸣均愈。考虑多年痼疾，久痛入络，佐以虫类搜剔。原方加细辛15克，全蝎12只、蜈蚣2条研粉冲服。三诊：服1剂发作停止，已4日未发，全家人大喜过望。嘱原方再服3剂巩固。追访10年，未复发（240页）。 李按 本病为临床常见疑难病之一，各家多以风、寒、痰、火、瘀论治，或见效于一时，后必复发。盖本案年逾五旬，肾气已衰，肾阴下夺，阴不恋阳，时值春令，阳气升发。脚底为肾经循行始发部位，龙雷之火之不能下安宅窟，循经上攻，上奔冲击无制，而成燎原之势，法宜大剂滋水，考虑多年痼疾，久病入络佐以虫类搜剔，更加细辛引入少阴而驱伏寒，兼寓火郁发之之意。
1.1.2 吴茱萸汤证
李可认为，《伤寒论》吴茱萸汤证昭示:干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。止痛与止呕，正是吴茱萸的两大功效（44页）下面看一则吴茱萸汤证案： 蛛网膜下腔出血 温某，女，27岁。怀孕5个月，突然剧烈头痛，喷射状呕吐，经急诊治疗两周，病势转重，邀李氏诊视。询知CT见“蛛网膜下腔出血”，颅内压居高不下，频频喷射状呕吐。近日多次发生短暂性抽搐，一度口眼歪斜，头痛如破，呻吟不绝，目赤气粗，呕吐稠粘痰涎及黄绿色苦水，其气秽臭。脉弦滑而劲，阵阵神糊。证属肝胃痰火上攻，气机逆乱，有升无降，内风已动，有蒙蔽神明之险，急则治标，予降气涤痰和胃降逆：赭石、怀牛膝、生半夏各30g，胆星、天竺黄、柴胡、黄芩、酒龙胆草、枳实、炙草各10g，白芍45g，珍珠母、茯苓30g，全虫5g、蜈蚣3条（研末冲服广生姜30g，姜汁10毫升（兑入），煎取浓汁300毫升，小量多次缓缓呷服，待呕止，顿服安宫牛黄丸1丸。1剂后，头痛减，抽搐未发，神志巳清。凌晨又见剧烈头痛约1刻钟，呕减而未止，吐出酸苦粘涎，脉弦滑较昨稍缓，舌上水滑，胃中觉凉。改投镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减，重在降逆和肝胃：赭石45g，怀牛膝、生半夏、茯苓各30g，红参（另炖）、吴茱萸（开水冲洗7次）、炙草各15g，全虫10g，蜈蚣10条，生姜30g，姜汁10毫升。1剂后痛呕均止，颅压正常。仍予原方加减，侧重化瘀两剂，诸症均退，未见任何后遗症。唯输液一侧之下肢肿，予补阳还五汤调理而愈（45页）。 按 本例之剧烈头痛，在加吴茱萸汤后一剂而止。因吴茱萸辛苦大热，其气燥烈，李可在下笔之际曾有犹豫，恐不合于“脑出血”症。中医虽无“蛛网膜下腔出血”之病名，但患者头痛如破，剧烈呕吐，吐出物为酸苦涎沫，又自觉胃凉，正是肝胃虚寒，痰饮上冲之吴茱萸汤证，投之“效如桴鼓”。李氏之经验：吴茱萸10克以下无效，15克显效，30克攻无不克。凡遇小儿、老人、羸弱病人则先煎沸2-3分钟，换水重煎，则更稳妥（377页）。
1.1.3 乌头汤证《金匮》 乌头汤，治历节不可屈伸疼痛。李可移用于寒湿脑络之头痛。现附验案，以为佐证： 脑瘤头痛 张某，女，25岁。脑瘤术后复发，头痛如破，呕涎沫而肢厥，睛突目糊，口眼歪斜，右侧肢体失灵。辨属产后藩篱失固，贼风袭络，三阴寒凝，大气失运，浊痰死血深伏脑络。予改良乌头汤（川乌30g，麻黄15g，白芍45g，黄芪45g，黑小豆、防风各30g，蜂蜜150g，炙草600加吴茱萸30g，生半夏45g，川芎30g，白芷15g，麝香1分（冲），引诸药直捣病巢，一剂痛止呕罢。后予偏正头风散加守宫，炮甲、蜂房、川贝、麝香，以夏枯草1500克，依法熬膏合炼蜜为丸15克重，日服2次，每次1丸，以海藻、甘草各30克，煎浓汁送服，相反相成，激荡磨积，以加强软坚散结之力，服药75日赴京复査，病灶消失，恢复工作，现仍健在（247页）。 按本案因术后藩篱失固，贼风袭络，三阴寒凝，大气失运，浊痰死血深伏脑络，头痛如裂而肢厥。故用乌头汤破沉寒痼冷，驱逐伏邪外透，一剂痛止呕罢。
1.1.4 偏正头风散证 李可认为，偏正头风散证，或每日定时发作，或交节病作，或经前必犯，发则头痛如破，睛胀头眩，呕吐涎沫，昏迷思睡。必是“伏邪”作祟，深伏不出，逐成痼疾（242页）。他在民间验方“偏正头风散”基础上，调整主辅药之比例，增加了8味药，大大突破了原方的主治范围，通治各类头痛，如血管性、神经性、眼源性、鼻源性、外伤性（脑震药后遗症）、脑瘤之头痛，及现代一切机理不明之偏正头痛。方如下： (红参、灵脂、制首乌、炒白蒺藜）、制川草乌、石膏、天麻、川弯、白芷、甘草各12g，细辛、芥穗、防风、羌活、（辛夷、苍耳子、苍术〕、全蝎、（蜈蚣）、僵蚕、地龙、天南星、制白附子、雄黄（另研兑入）、乳香、没药各6g（括号内药品为李可所增）。 本方性味燥烈，偏于攻邪，故对热病及脏腑内伤所致头痛（如引火汤证头痛）则非所宜。上药共研细粉，日服2次，每次3克，饭后、睡前淡茶水调服，当日痛止，1周痊愈。病程10年以上者，20日可获根治，无一例失败，无一例复发（243页）
1.2 骨质增生类痛 骨质增生症，是发生在骨与关节的增生性、退行性病变，如颈、胸、腰椎病，跟骨刺等；肩周炎，别名“五十肩”，亦属老年性、退行性病变，均可引起颈项、肩臂、腰脊、坐骨神经、四肢疼痛。
1.2.1 颈椎病 李可认为，颈椎病，遵仲景法，葛根汤类方专理颈项，疏通太阳经输，见效最速，主药葛根应60克以上；腰脊病，肾四味、骨碎补补肾督，强筋骨；胸椎病，瓜萎薤白白酒汤合丹参饮。初治得效，以补阳还五汤大补气血，血肉有情补肾督，强筋壮骨，活血化瘀，虫类通络收功（223页）。下面举例证之： 颈椎增生症 王某，男，51岁。右肩凝，臂不能上抬后展，阵阵顽麻，项强痛，不能转侧月余。本院X见颈2、3椎唇形增生，肩甲骨增厚。阴雨天项、背、肩有痛、麻、抽搐感。口腔及下唇生疮，此起彼伏，经年不愈。三五日辄感冒，脉沉细涩，舌淡红。证属精血亏损，络脉失养；卫阳不固，复被风寒外袭，留而成痹。寒主收引，故见搐痛；阴虚阳浮，火不归原，故见上热。拟益气养血，滋阴和阳，逐寒通络复方：生芪120g，葛根90g，当归、川乌、黑小豆、二冬、巴戟肉、茯苓各30g，熟地90g，五味子6g，桂枝、细辛各15。桃仁、红花、地龙各10g，白芍90g，炙草60g，防风20g，全蝎12只，蜈蚣4条研未冲服，油桂1.54米丸先吞广生姜10片，大枣10枚，蜂蜜150g，加冷水2500亳升，文火煮取600毫升，3次分服。上药服6剂，诸证患除。予培元固本散1料善后，追访4年，很少感冒，体质大胜从前（219页）。 按 患者年已五旬，气血渐衰。今肾虚精怯不能上承，故督脉空虚，络脉失养；卫阳不固，复被风寒外袭，留而成痹。故以葛根汤、乌头汤、当归四逆汤、补阳还五汤、引火汤合方，针对太阳经输不利、骨痹、精血亏损、火不归原诸证，6剂病退。
1.2.2 足跟痛 李可认为，足跟痛之机理，因足少阴肾经经脉“入跟中”，肾虚精怯，经脉失养，加之湿盛气虚，气血失于周流，寒湿痹阻，不通则痛（222页）。兹举其案例如下： 跟骨刺温某，女，47岁。患双足跟痛4个月不愈，迈步困难，整日足不出户。经X片确诊为跟骨骨剌。肥胖体型，神疲、气短、畏寒，冬必冻脚。脉沉细，舌淡胖。局部皮色如常，不红不肿，有冷感。拟补阳还五汤合附桂八味、当归四逆加吴茱萸汤合方化裁，下病治上，益气温经，活血通络：生芪120g，当归、附子各30g，熟地45g，油桂、川牛膝、木瓜、乳没、通草、细辛、防已、泽泻各10g，吴茱萸(洗）、茯苓各15g，白芍30g，炙草15g，化铁丸（楮实子、威灵仙）206，炮甲6g、象牙屑4g（研粉热酒送下），生姜10片，大枣10枚，5剂。泡脚方：防风、苦参、红花、甘草、透骨草各30g，水1500毫升，煎汁1000毫升，人白酒化5公斤，微沸，趁热搓洗，浸泡双足。上法，内外兼治，一日痛缓，二日后可走路，5日后自觉症状消失，当年冬季亦未冻脚（222页）。 按 骨剌为退行性病变，气血渐衰，以补阳还五汤治本；足跟痛，为肾经病变，用八味丸之5味药治之；冬必冻脚，为当归四逆加吴茱萸汤证；并佐以化铁丸、活络效灵丹止痛，消骨刺。李可以上方加减，治足跟痛10余例，均获捷效，且无复发。 1.2.3 肩周炎 李可认为，本病又名“五十肩”，属老年性、退行性病变。考肩臂乃手少阳、手阳明二经所过。肝气郁则木气克土，脾主四肢，脾气虚则痰湿内生，流于关节，故肢体为病。加之50岁后气血渐衰，复感风霜雨露外袭，日久遂成本病（224页）。现附验案，以为佐证： 肩凝重症 马某，男，54岁。因肩痛求治，右肩臂剧痛，手不能抬举、后展约年半，百治不效。境遇不顺，近年发胖。近日受凉加重，抬肩痛如撕裂，自己不能穿衣，苦不堪言，傅山先生论曰：肩臂痛，手经病，肝气郁。平肝散风，去痰通络为治，方为：当归、白芍各90g，陈皮、柴胡各156，羌活、秦艽、白芥子（炒研）、半夏各9g，附子3g。煎服法：水6碗，煎3沸，取汁1碗，人黄酒服之，一醉而愈。余师其意，原方加生芪120克益气运血，桂枝15克载药直达病所，止痉散（全蝎3克、蜈松4条)研粉冲服入络搜剔，更加桃仁、红花、地龙活血通经。患者海量，令水与黄酒各半煎之。热服取汗，以开表闭，逐寒凝，3剂。服第一剂后得微汗，当夜安然入睡，次日顿觉大为松动，数月来开始穿衣不需人助。不料，服第二剂后，竟暴泻粘稠便10余次，而臂痛亦减轻十分之八九。因畏泻，剩一剂未服。隔两日又服，又腹痛作泻5-6次，右肩上举，后展已如常人（224页）。 李按 考致泻之由，一是当归富含油质，大剂量难免滑肠；二是温药消溶痰湿，由大便而去。服法未遵先生法度，药量大，3沸难以充分溶解有效成份。故改为冷水浸泡1小时，急火煮沸半小时，兑入黄酒，2次热服。
1.3 风湿类痛
风湿类痛，常见于结締组织病，如风湿性、类风湿性关节炎、急性风湿热、红班狼疮、坐骨神经痛等。由于李氏治疗血栓闭塞性脉管炎、痛经与风湿相近，故放在一起讨论。
1.3.1 类风湿 李可之经验，以乌头汤为主，治风湿性、类风湿性关节炎、坐骨神经痛，约2000例以上，正虚加大剂量生芪，肾虚加肾四味，久病加虫类药，关节变形者加制马钱子粉，每次0.15克，渐加至0.6-0.8克，日服2次，连服10日，间息5日，用绿豆汤佐餐。多数病例10天痊愈，最长1例两个半月。合并风心病者以温氏奔豚汤治本（201页）。下面看一则类风湿案： 类风湿性关节炎合并硬皮病 薛某，女，33岁。患类风湿性关节炎28年，由产后入冷水过早引起。2年前又合并硬皮病，百治不效，已不能起床。病历载：两手关节肿凸变形，右手不能屈伸，双下肢踝关节肿胀，足趾僵硬，迈步艰难。因相距遥远，患者恳求遥拟一方先服，待病情缓解后再面诊。师法仲景，遂仿乌头汤意拟一药酒方及外熨方。内服方：生芪100g，川乌、附子、活络效灵丹（当归、丹参、乳没）、白芍、黑小豆、乌蛇各30g，蜂蜜120g，桂枝、防风、全蝎、甘草各15g，蜈蚣30条，豹骨15g。上药共捣粗末，加上白酒3斤人瓶浸泡7昼夜后，早晚各热服1次。从1酒盅起服，逐日渐加，至服后唇、舌稍感麻木为度。即以此量维持至服完。外熨方：沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳没、透骨草、川断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30g，乌蛇50g，上药共捣粗末，95%酒精600毫升，拌匀，浸3日后，加陈醋3公斤，浸泡7昼夜，睡前以纱布8层蘸饱药液置于患处，以电熨斗熨之，干则再蘸，连续半小时。患者共服药酒45天，每次加至30亳升时，服后唇、舌麻木40分钟，维持服至1个月后，全身发热，从此脱去30年冬夏不离之棉袄，服完1料后，肿痛已减十之八九。患者前来面诊，指趾、腕踝关节肿凸处，服药酒后已恢复正常，唯天冷则痛不可忍，硬皮病亦有些微松动，但四肢皮肤犹如贴在骨上，僵硬、绷紧光亮，前额皮肤亦变硬，10年前之满脸皱纹亦消失。由于上脸僵硬，两目不能闭合，夜间必须盖一条毛巾于面部，始能入睡。畏寒，夜尿频，腰困如折，脉弦，64次/分。舌淡胖，边尖有瘀斑。当温养五脏，调节整体以治局部：生芪120g，当归、熟地、川乌、附子、沙苑子、黑小豆各30g，麻黄、桂枝、细辛、干姜各15g，防风30g，肾四味各15g，红参104另炖），灵脂10g，全蝎12只、蜈蚣4条（研粉冲服），炙草60g，蜂蜜150g，生姜30g，大枣10枚，加冷水2500毫升，文火煮取600毫升，3次分服，30剂。药后腰困消失，四肢已不疼痛。已变硬之皮肤，明显松软，前额出现抬头纹，四肢出现皱纹，臂部已形丰满，眼脸活动灵活，可以闭合。嘱带原方30剂，加龟鹿二胶、胎盘粉各10克，趁伏天服完。药后其病基本恢复，可以操持家务（208页）。 李按 类风关、硬皮病，现代医学认为与免疫缺陷有关。中医则认为邪之所凑，其气必虚。虽肺主皮毛，脾主四肢、肌肉，但30年痼疾耗伤，肾元必虚。此案经前后三诊，服药酒3料，汤剂70剂，不满4个月，内服附子1945克，川乌2245克，生芪8400克。基本方用药，谨遵仲景法度。世人目中不治之症，竟获痊愈。
1.3.2 坐骨神经痛 坐骨神经痛是臀部、髋部向下扩散到小腿外侧或足背，以患肢痛、酸、重、木为主症，严重者见坐骨神经循行部位掣痛，行走跛颠不利，为寒湿痹阻血脉。下面举例证之： 坐骨神经痛合并冠心病 王某，男，59岁。2年前，腰髋痛不能步，经县医院诊为坐骨神经痛，久治不愈，近2年退休后，环境与生活得到改善，觉体质较前些年大为好转，但病反加重，特来求治。询之，知在坑下作业14年，久受寒湿成痹，失治，演变为风心痛，虽盛夏亦畏寒。唯独今年发热，且四肢关节皆热肿，手腕肿不能翻，不能持箸，进食需人喂，扪之灼热，精神饮食均好，病热虽重，乃由阴转阳，由里出表之隹兆。应因势利导，予补阳还五汤重用生芪120克，加肾四味120克，益气壮腰，增强肾气，以一味芥穗深人血分，引伏邪外透。药进3剂，四肢关节肿甚，伏邪尽透于外。乃予乌头汤加减，温清并重，以求根治：石膏、川乌、附子、苡仁、骨碎补、黑小豆、木瓜、楮实子、川牛膝、防风各30g，细辛、知、柏、苍术、甘草、威灵仙、麻黄、桂枝各15g，全蝎3g、蜈蚣2条（研粉冲服），蜂蜜120g，生姜15g，大枣10枚，加冷水2500克毫升，文火煮取600亳升，日分3次饭后服。上方加减进退，主药川乌不变，服至9剂时，肿痛全消，改补阳还五汤加肾四味60克，又服3剂，12年痼疾得以痊愈（201页）。 李按 此案之机理，颇有启迪。盖邪之所凑，其气必虚，且病与人之关系，人为本，病为标。正虚则邪从寒化；且由皮毛、肌肉，经络而深入脏腑，而不能透达于外，故久治不愈。今正气巳旺，“满座皆君子，小人无存身之地”，故从热化、实化，乃予乌头汤、四妙散、桂枝芍药知母汤合方化裁，温清并重，9剂病退。
1.3.3 红斑狼疮 李可认为，一般把红斑狼疮定性为“阴虚血瘀”，李氏所治病例却属“阳虚血凝”证型。阴阳的判别，总以病人的正气强弱为转归。正气强者，受邪即病，邪正交争，从阳化热，表现为“阴虚血疲”；正气虚者，卫外不固，无力抗争，病邪长驱直入，由表人里，深伏难出，从阴化寒，表现为“阳虚血凝”（205页）。 阳虚型红斑狼疮 赵某，女，15岁。病程3个月，今冬第1次寒潮袭来，顿觉指、趾冷痛、青紫、僵硬，四肢关节痛，不能屈伸，手足背潮红作痒，每日午前，阵阵面色酡红，鼻、颊部出现蝶形红斑，过午则渐渐隐去。经山西医大诊为系统性红斑狼疮。询知自幼体弱多病，极易感冒，每冬冻脚，嗜食生冷，口渴即饮冷水；月经月月超期，脐周绞痛，色黑多块，带多清稀，脉沉细涩，舌淡胖有齿痕。遵伤寒治厥阴脏寒之法，用当归四逆加吴茱萸汤；每日午前一阵面赤如醉，真阳有外越之险，更加附子、肉桂，直温少阴。顽症痼疾，当用重剂：当归50g，桂枝、白芍各45g，炙草、通草各30g，细辛45g，吴茱萸（洗）50g，附子30g，油桂10g，生姜125g，大枣2.5枚。加冷水1200毫升，黄酒500毫升，文火煮取600毫升，日分3次温服，3剂。二诊：服1剂，指、趾关节冷痛已愈。3剂服完，肢端青紫亦退，唯觉活动尚不甚灵活。今日骤然降温，凌晨赴省医院检验，路途感寒、劳乏，返回时突然寒战高热如疟，体温40.5°C，血象高，血沉120，已用大剂量青霉素800万单位静滴，不能控制。大热、大渴、多汗、脉洪，舌中黄，口苦，呕逆，面部、背部红斑成片。证情突变，揣测原因有三：一则寒邪久伏，得温药之助，阴证转阳，遂见化热外透之机；二则经水适来，邪人血室，引动伏邪；三则正值冬季流感流行，兼夹瘟毒。既见发斑，为邪有外透之机，当因势利导，以拙拟贯众石膏汤，辟秽化斑解毒，以小柴胡汤加味，枢转少阳，清透厥阴血分，引领伏邪外透，日夜连服3剂，以阻断病势。三诊：上药连服3剂，热净身凉，红斑消去。化验血项正常，血沉12。唯今日活动转多，将息失宜，双下肢出现紫癜样红斑，痒甚。以拙拟乌蛇荣皮汤加味，清解血分余毒善后（203页）。 李按 本案先天肾气怯弱，藩篱失固，寒邪由表入里，深伏血分。日久沉寒痼冷盘踞胞宫，冲、任、带脉俱病。复暴感外寒，致血脉痹阻。遂投当归四逆加吴茱萸汤加附子、油桂，使阴证转阳，而见化热外透之机。
1.3.4 急性风湿热关节痛 李可之经验，急性风湿热关节剧烈肿痛，以苍术白虎汤（苍术15g、苡仁45g，黄柏30g，豨莶草50g，赤小豆、山药、知母、炙草各30g，石膏250g，赤白芍各15g，下肢加川牛膝300，煎汤送服偏正头风散3克，日3次，蜜水调服，10日内可以痛止肿消（244页）。下面举例证之： 风湿热痹 金某，女，47岁。1年前秋突然高热421，全身肌肉筋骨剧痛。热退后双下肢僵硬肿胀青紫，痒痛不能人睡，脚肿不能穿鞋。今夏病重，停激素则高热401以上，大渴引饮，自汗心悸，六脉沉滑数实。病虽经年，幸未人营动血，按温病气分留连，予人参白虎加苍术、四妙清化之：石膏100g，白藓皮50g，西洋参10g（另炖），苍术、黄柏各15g，苡仁45g，川牛膝、山药、双花、连翘、老鹳草、蚤休各30g，桃仁、红花、丹皮、紫草各15g，炮甲6g研粉冲服，炙草15g，10剂。外洗方：木鳖子（打）、白藓皮、苦参、大黄、芒硝、甘草各30g，桑、槐、柳嫩枝各1握，白矶、雄黄各化入），煎汤一盆，趁热熏洗双脚，5剂。上法内服外洗，半月后双下肢脱壳一层而愈，停用激素后亦未复发（206页）。 按 本案即苍术白虎汤化裁，因下肢青紫，当属阴虚血瘀，故加桃仁、红花、丹皮凉血化瘀；因持续高热，热毒炽盛易犯心包，以丹皮、紫草、蚤休、银翘清热解毒护心；虫药炮甲，穿透攻破，引达病所，取效甚捷。
1.3.5 血栓闭塞性脉管炎 李可认为，血栓闭塞性脉管炎，属中医“脱疽”范围，由寒湿之邪痹阻血脉，日久趾、指坏死脱落，令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型，而瘀阻不通，又为两型所共有。故活血化瘀之法，必须贯彻始终。而气为血帅，气行则血行，不论寒热，皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行，而生芪又最擅托毒生肌，为痈疽要药，亦脱疽首选要药。其药性和平，又非破格重用难以奏效（66页）。兹举其案例如下：
寒凝型血栓闭塞性脉管炎 高某，男，51岁。患者素有严重冻伤，10年前下肢冷痛，多次住院无效，后来病情恶化，确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎，建议高位截肢。绝望之下，求李氏诊治。诊见双下肢膝以下冰冷，足趾青紫，电击样剧痛日夜不休，左下肢麻木，脉沉细迟微，双足背动脉消失。面色苍白晦暗，畏寒神倦。证由寒邪深伏血分，痹阻血脉，巳成脱疽重症及真心痛。遂拟乌头汤合当归四逆加吴茱萸汤，加虫类入络搜剔，麝香辟秽通窍，合而大辛大热，开冰解冻，益气破疲，通络定痛之剂：生黄芪240g，附子、当归、炙草各60g，川乌、丹参、川牛膝、黑小豆、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，肉桂10g，吴茱萸开水冲洗7次），另用麝香1g、炮甲5g、水蛭3g、全蝎虫3g、蜈蚣两条(研粉冲服），蜂蜜130g，生姜45g，大枣10枚，加水2500毫升，文火煮取500毫升，兑入黄酒500毫升，日3夜1服，4剂。服1剂。当夜安睡。又连服3剂，诸证均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合，心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后服培元固本散半月而痊愈（65页）。 热毒型血栓闭塞性脉管炎 高某，男，56岁。3年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎而齐膝截肢。术后肆酒无度，不遵禁忌，日吸烟3-4盒，截肢处开始电击样剧痛，周围紫红溃烂，脓水秽臭，腐烂见骨。六脉洪数而虚，舌红少苔。近2个月3次发作心绞痛。证属湿热化毒，血瘀气弱，又兼真心痛。遂予重剂四妙勇安汤合丹参饮，清热解毒，下病上取，重用生芪益气托毒生肌，水蛭、炮甲破栓塞，化瘀通络为治：生芪240g，双花、玄参各90g、当归、丹参各60g，甘草30g，檀降香、桃仁、红花各10g，砂仁5g，水蛭、炮甲、醋元胡各6g粉吞。煎取浓汁1500毫升，6次分服，日4夜2服，3剂。服药2剂时，患处灼热、剧痛消失。第4日脓水消失，第5日溃烂处收口结疤，第6日结疤脱落，肉芽嫩红，心绞痛亦愈。原方又服3剂，遂愈。事隔3月，又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓，周围紫黑、秽臭，剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦，腰困微喘，损伤肾气，生命根基动摇，百药难施，已无能为力，终至不治（66页）。 李按 寒凝型，以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤，随证加减，大辛大热，开冰解冻，较果极好；热毒型，四妙勇安汤最效，加生芪则化腐生肌，效尤速。而二型所用虫类药穿透攻破之力甚强，可助活血化疲破栓塞，为攻克本病之难关。热毒型一案复诊时，见患处周围紫黑秽臭，腰困微喘，便知其行为不检，犯房室之忌，肾气败亡，遂婉辞。余认为，一切创伤、痈疽皆当禁房事，若犯禁，轻则愈合后留有黑疤，重则肾气败亡而死，绝非危言耸听（69页）。
1.3.6 痛经 李可之经验，痛经多从肝寒立法，用仲景当归四逆加吴茱萸汤，原方折半量（当归、桂枝、白芍、细辛各45g，通草、炙草各30g，吴茱萸50g，生姜125g，大枣25枚），从经前1日服至经净，连服2个月，痼疾痊愈（15、383页）。现附验案，以为佐证： 痛经痼疾 马某，女，25岁。室女时即患痛经，百治不效，婚后5年不孕。其症，经前3日，少腹开始坠胀绞痛，日甚一日，辗转床第，冷汗淋漓，肢厥如冰，头痛而呕涎沫，如害一场大病，至第4日经行始减。经量少，色黑多块。面色乌暗，眼圈、山根、环唇色黑。诊脉沉紧搏指，舌左边尖布满疲斑。拟当归四逆加吴茱萸汤合少腹逐瘀汤合方化裁，开冰解凝，逐瘀通经：当归45g，炙草、赤芍各30g，肉桂、细辛、吴茱萸各15g，通草、川芎、没药、炮姜各10g，桃仁20g，红花、土元、炒小茴各10g，失笑散20g(包），柴胡15g，丹参30g，炮甲6g(研粉热黄酒冲服），生姜10片，大枣12枚。上药，即经前3日连服6剂，连服2个月。二诊：药后，当月月经畅行，下黑块屑甚多，痛减其半。次月经前痛，经临胀痛轻微，巳能耐受。刻诊，面部红润光泽，山根、环唇之黑色均退净。脉中取和缓，舌上瘀斑少有淡痕。原方桃仁减为10克，加肾四味120克，每月经见连服3-5剂，经净停药，连服2个月。病痊愈，次年怀孕（114页）。李按 凡疲积重者，为面色暗黑，眼有黑圈，环口一圈紫暗。本案属寒凝胞宫，寒主收引，不通则痛。且病程10年，久治不愈，深入血络，已成痼疾。故以当归四逆加吴茱萸汤合少腹逐瘀汤化裁。
1.4 脏腑痛 笔者从脏腑系统列举诸痛数端，因篇幅所限，只列方药，医案从略： 1.4.1 胆道蛔虫腹绞痛 乌梅丸化裁：乌梅30g，黄连、川椒各10g，细辛15g，蜂蜜120g，芒硝15g（分冲），姜汁30毫升（139、141页）。 1.4.2 心绞痛 参灵麝香散：红参、灵脂各10g，麝香0.3(178页)。 1.4.3 胃溃疡疼痛 三畏汤：红参、灵脂、公丁香、郁金、肉桂各10g，赤石脂30g(17g）。 1.4.4 肺经右肋痛 瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮化裁：瓜蒌30g，薤白15g，生半夏30g，丹参30g，檀香10g，砂仁5g，枳壳、白芥子（炒研）、桃杏仁、炮甲、炙草各10g（226页）。 1.4.5 肾盂肾炎腹绞痛 癃闭散：大黄15g，海金沙、泽泻、琥珀各10g，全蝎12只，蜈蚣6条（156、160页）。
2 痛证方药 2.1 头痛方药 李可将头痛分为寒热二型，引火汤证偏于热化，而吴茱萸汤证、乌头汤证、偏正头风散证，均偏于寒化。关于伏邪用药，引火汤证佐以蝎蜈搜剔，细辛透伏寒（240页）；吴茱萸汤证，亦用虫类入络透邪（43页）；乌头汤证，更加守宫、炮甲、蜂房、麝香穿透攻破（247页）；偏正头风散证，融透邪药之大成，对风、寒、湿、痰、火、瘀多种伏邪，皆有透发之效（243页）。
2.2 骨增生症方药
骨增生症部位用药：颈椎病以葛根汤类方专理颈颈；腰椎病以肾四味、骨碎补强补督；胸椎病以瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮涤痰通阳；四肢病以四君子汤加黄芪健脾利湿；足跟刺以八味丸加黄芪温肾利湿。骨增生症止痛方：止痉散、活络效灵丹、乌头汤。骨增生症通治方：葛根汤合补阳还五汤、止痉散。关于伏邪用药，颈椎病以葛根透颈之邪（333页），足跟刺以细辛透少阴之邪（222页），肩凝症以羌活透手经之邪（224页），诸症更以蝎蜈、炮甲、地龙搜剔伏匿之邪。
2.3 风湿方药
李可将风湿分为寒热二型，寒湿以乌头汤合当归四逆汤类方通治，如类风湿、坐骨神经痛、红斑狼疮、寒凝型血栓闭塞性脉管炎诸案；湿热以四妙散合白虎汤、四妙勇安汤论治，如风湿热痹、热毒型血栓闭塞性管脉案。风湿止痛方:止痉散、活络效灵丹、乌头汤。关于伏邪用药：类风湿、坐骨神经痛、脉管炎、痛经，均以细辛透寒邪；风湿热关节痛，以豨莶草透热邪；红斑狼疮，以黑芥穗透血分伏邪；诸症更以蝎蜈、炮甲、水蛭、麝香搜剔伏匿之邪。
2.4 脏腑方药
脏腑诸病，由于病因病机各异，不易找出通治方。但从伏邪用药来看，可以看出共性，如胆道蛔虫症用细辛，心绞痛用麝香，胃溃疡用灵脂（属于虫类药），右肋痛用炮甲，淋痛用蝎蜈，均属透邪药。
3 痛证自制方
李可之痛证自制方共9首，其中2首已命名，如偏正头风散、苍术白虎汤。为了便于记忆及推广，笔者将其它方冠以名称，现归纳如下：
3.1头痛 寒热二型： ① 偏正头风散：红参、灵脂、制首乌、炒白蒺藜）制川草乌、石膏、天麻、川芎、白芷、甘草各12g，细辛、芥穗、防风、羌活（辛夷、苍耳子、苍术）全蝎、（蜈蚣）、僵蚕、地龙、天南星、制白附子、雄黄、乳香、没药各6g(243页）； ② 引火芍药甘草汤：熟地90g，盐巴戟天、天麦冬各30g，茯苓15g，五味子6g，白芍100g，炙草30g(238、242页）。
3.2 颈椎病 葛根双五止痉汤：由葛根汤合补阳还五汤、肾五味（肾四味加骨碎补）、止痉散组成，简称葛根双五止痉汤：生芪120g，葛根60-90g，桂枝15-30g，白芍30-90g，炙草15-60g，当归30g，川芎、桃仁、红花、地龙各10g，肾五味各30g，全蝎12只、蜈蚣4条研粉冲（218页）。
3.3 急性风湿热
苍术白虎汤：苍术15g，苡仁45g，黄柏30g，豨莶草50g，赤小豆、山药、知母、炙草各30g，石膏250g，赤白芍各45g，下肢加川牛膝30g，煎汤送服偏正头风散或以全蝎12只、蜈松4条代之），日3次（244页）。
3.4 类风湿性关节炎
下列诸方，虽以类风关命名，亦通治风寒湿痹、坐骨神经痛、腰间盘突出症： ① 乌头当四豨鹳汤：由乌头汤合当归四逆汤加豨莶草、老鹳草组成：生芪120g，当归、川乌、附子、防风、黑小豆、老鹳草、豨莶草各30g，麻黄15g，细辛20g，桂枝、白芍各15g，炙草60g，蜂蜜150g，生姜45g，大枣20枚，煎汤送服偏正头风散3g（或以全蝎12只、蜈蚣4条代之），日3次（245页）。 ② 类风关培元固本散：胎盘1具，三七、血竭、炮甲、琥珀、鹿茸各30g，合等量偏正头风散，加九制豨莶草500g，变散为丸，日服3次（245页）。 ③ 类关乌头酒：由乌头汤合桂枝汤、活络效灵丹、止痉散组成：生芪100g，川乌、附子、当归、丹参、乳没、白芍、黑小豆、乌蛇各30g，蜂蜜120g，桂枝、防风、全蝎、甘草各15g，蜈蚣30条，豹骨15g。上药共捣粗末，加上白酒3斤浸泡7昼夜，早晚各服1次。从1酒盅起服，逐日加至以口麻为度，即以此量维持到服完（208页）。 ④ 类关乌头外熨方：沙苑子、川草乌、红藤、荆芥、防风、当归、鸡血藤、海桐皮、乳没、透骨草、川断、红花、细辛、花椒、伸筋草、威灵仙各30g，乌蛇50g，上药共捣粗末，95酒精600毫升，浸3日后，加陈醋3公斤，浸泡4昼夜，睡前以纱布8层蘸饱药液置于患处，以电熨斗熨之（209页）。
3.5 血栓闭塞性脉管炎 寒热二型: ① 脱疽乌头汤：生芪240g，附子、当归、炙草各60g，川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各30g，麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各15g，油桂10g，吴茱萸洗），蜂蜜150g，生姜40g，大枣20枚，另用麝香1g、炮甲5g、生水蛭3g、全蝎3g、蜈蚣2条研粉分冲。 ② 黄芪四妙勇安汤：生芪240g，双花、元参各90g，当归、丹参各60g，甘草30g，檀降香、桃仁、红花各10g，砂仁5g，另用生水蛭、炮甲、醋元胡各6g研粉分冲（66页）。
4 李可治痛证思路 4.1 寒热分型 李可一向反对繁杂的辨证分型，着意探求删繁就简的证治规律。他把痛证分为寒热两个基本型，如引火汤证偏于热化，偏正头风散证偏于寒化；颈椎病1案偏于寒化，颈椎病5案偏于热化；急性风湿热偏于热化，类风湿偏于寒化。它们又可以互相转化，如坐骨神经痛、红斑狼疮案（201、203页）。
4.2 开表不止 笔者在《论伏邪》一文中指出，李可之伏邪治法由扶正、开表、透邪3法组成。其中开表法用于轻症伏邪，只用一两次，表闭开，营卫通即弃之，透邪药可继用，详见肺间质纤维化案（2g页）。治痛证则不然，疼痛不除，开表不止，如颈椎病案之葛根用至30剂，类风湿案之麻黄用至60剂，便是明证（218、210页）。其开表不止之机理何在？李可认为，免疫系统疾病正气充足时，临床定有祛邪反应，譬如出现皮疹、关节肿、关节痛等，即正气足时有类表证的祛邪表现；而正气虚不能一鼓作气而驱邪外出时，正气消耗后，偃旗息鼓，伏邪继续隐匿。此病在春季加重，恰是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。正邪之间的拉锯战因正始终不能完全战胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。 笔者理解，轻症伏邪之表证，如肩背沉困，或每进食胸背无汗等，往往一汗而解，详见结核性心包炎、心包积液案（49页)；而痛证是重症状邪，与痰湿瘀血胶结在一起，正邪交争呈“拉锯战”之势，伏邪(痰湿)不外透，表证则不解。故反复开表，痛症才有望彻底治愈。 4.3 透邪汇粹 痛证之透邪药，寒邪用细辛，热邪用豨莶草，血分用黑芥穗，入络用虫类，更加川草乌、荆防、羌活、辛夷、白芷等融透邪药之大成，对风、寒、湿、痰、火、瘀多种伏邪，皆有透发之效，详见偏正头风散（243页）。 4.4 霹雳手段 对于疼痛痼疾，李可常用霹雳手段，直捣病巢： ① 针刺放血：如食道癌之胸背病，每日午时以梅花针叩刺患处，出血后，以走马罐拔吸瘀血，减轻病灶之疲血、水肿，迅速缓解疼痛（348页）；心绞痛，重刺素髎、左中冲，于左内关提插转捻5分钟则痛止（12页）；胆绞痛，予阳陵泉透阴陵泉，行泻法，10分钟剧痛缓解037页）。从中可以看出，针刺与放血，在止痛方面能起到顿杀病势的效果。 ② 丸散急救：各类头痛，予偏正头风散当日痛止（244页）；急性心梗，先冲服麝香0.5克，冰片0.03克，含化速效救心丸5粒，苏合香丸1粒，为抢救赢得了时间(口页）。 ③ 大剂频投：李可认为，用经方治大症，要大剂频投，曰夜连服，方能阻断病势，解救危亡（141页）。据李氏考证，川乌1枚，大小平均5克。而乌头汤原方川乌5枚（25克许〕，生芪45g。他治痛证乌头汤之川乌30g，生芪240g，且加附子30-60g，均属于破格重用，故有一剂知、二剂巳之功效（65、210、 219页）。
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