【原创】臨床心理學札記

【原创】臨床心理學札記 季风

壹、臨床醫師應該重視臨床心理學 現代醫學是從生物人的角度，強調身體的生理和病理變化，較少注意患者的心理與社會因素的影響。醫學教育所講授的也大半是生物醫學的理論和實質。臨床醫師們雖然也知道，病人是有情緒和感情的，但仍常常不自覺的，會忽略了其心理變化與社會因素在疾病過程中的巨大力量。醫護人員往往只注意到病人的病，或生物的一面，而疏忽了其他方面，這就是被人所詬病的，所謂『見病不見人』的現象。 這種現象的造成是有其淵源的，主要是由於近代生物科技知識，快速發展成長，日新月異，生物醫學也隨著飛躍起來。因為知識的累積太快，學術分科，愈分愈細愈多。回顧四十多年前，在台灣大醫院中，只有大內科大外科，如今內外科已各自分出了十幾個次專科。醫學會當年只有一個台灣醫學會，如今各科及次專科相繼成立，現在台灣大小醫學會已超過了二百多個。這樣的演變，導致大家的精力用都在『局部』，無可避免的忽略了整體的『人』。放眼世界，這種偏頗的現象其實是全球性的，尤其是在發達的國家和地域，最為明顯。台灣不過是隨著世界潮流，亦步亦趨而已。 近年來，這種生物醫學模式(Bio-medicine model)的缺點和弊端，逐漸為社會各界有識之士所發覺，而產生質疑。人們開始覺察到，在所有疾病的診斷和治療過程中，病人都有一些心理上的問題，需要協助，加以解決。醫師應該從認知上、情感上和意志上給他輔導，以減輕他們的焦慮、憂鬱或擔心，這樣才容易達到恢復健康的目標。 尤有甚者，有些人由於個別心理的特質，和情緒的變化，容易引起心身障礙（psychosomatic disorder），甚至引起身體器質性變化，成為心身疾病（psychosomatic disease）這一方面的病症，已被公認的大約有五十多種。 醫學發展到廿世紀八十年代，人們對於健康一詞，有了新的體認，過去將身體無病，認為就是健康，這個陳述是不夠的，是很狹窄的。現在世界衛生組織（WHO）對健康的定義作了新的詮釋：生理上、心理上和社會上總體的完好狀態（Bio-psycho-social well being），才能稱為健康。這是醫學的一次革命性觀念的改變，擴大了臨床醫學的範疇。由生物醫學延伸到精神心理以及文化環境，與疾病的關係上面去。也是一種結合生物學、心理學和社會學，多層次的醫學模式。唯有如此才能將人類的疾病，作全面整體的透視。人類對健康的追求水準，無疑是提升了。 臨床心理學是在這樣的背景之下，獲得重視，得到快速的發展。追溯過去，臨床心理學這個名詞，早在一八九六年，由美國賓州大學的魏特麥爾（L. Witner）教授所首創。他開班授課，成立臨床心理門診，當時並未引起廣泛的注意。直到近三十年，才被重視，迅速擴散起來，迄今人們仍尊稱魏氏為『臨床心理學之父』。 臨床心理學在醫學當中，屬於應用心理學的範圍，也是醫學心理學的一個分支。它關注的不只限於一個生物性的病人，更要研究這個有意識、有感性、和有多種心理活動的社會人。二者如何交互影響、滲透，構成一幅複雜的多采多姿的臨床生相。 身體上許多疾病，幾乎都伴有一些心理和社會的因素存在，深深地影響著發病和醫療過程。患病後，病人的心理反應，情感和意志方向的衝擊變化，醫師應該瞭解。如此才能比較容易採取適當的對策，處理及消除其心理上的障礙。可以說一個不重視病人心理治療的醫師，就是一名不完全的臨床醫師。 貳、疾病與心理和社會因素的密切關係 心理因素對人的健康和患病，有著相當大的關連。廿世紀三十年代，著名生理學家肯恩（W.B. Canon）提出情緒心理學說。指出強烈的情緒變化，如驚懼、發怒等，會使動物產生戰鬥或逃避的反應（fight or flee）其機轉是通過植物性神經系統，影響腦下垂體的分泌，使心血管與骨骼系統活動起來。如果不良情緒長期反覆出現，就會引起生理功能紊亂而致病，形成心身方面多種疾病。 接著加拿大生理學家西里(Han Selye)提出應激論（stress reaction theory），說明身體為應付外界的刺激或壓力，會產生一系列的反應，能引起反應的因素很多，統稱為刺激原（stressor），面對這些刺激，身體就會開始應付，經過一番調適過程，再使生理和心理恢復平衡。若刺激原太強，持久不退，或反覆不已。個人會出現某些臨床症狀，如焦慮、頭痛、心悸、血壓升高，以及其他各式各樣的病症。 美國沃爾夫（H.G. Wolff）是生理心理學派的代表人物之一。他以胃鏡關察到，人的情緒愉快時，胃黏膜血管充盈，分泌增加，運動加強。憂鬱懊惱時，胃黏膜蒼白，分泌減少，蠕動受到抑制。若持續下去，會發生病理變化，產生結構性病變。在他的實驗中，心理刺激可以定量。生理和病理變化，可以測量。實驗結果，可以重複和比較。他所開創的此一心理生理研究方法，在廿世紀五十年代以後，便成為研究心身病的模式。 醫界已經公認，情緒會影響身體器官的生理變化。但個人的差異性很大，對刺激強弱之耐受度，亦不相同。遺傳素質和性格特徵，是重要因子。一般而言，如果覺察外界刺激具有威脅性，就會產生焦慮、恐懼或憤怒。如認為它是良性的信息，就會產生愉快、喜悅或興奮的情緒，後者對身體是正面的，可以促進健康，前者對身體是負面的，可以導致疾病。 通過對心身疾病的深入研究，現在我們更明確的知道，社會環境與文化因素，對身體健康也有莫大的影響。華盛頓大學的福爾摩斯（T.H. Holmes）和雷克（R.H. Rake）研究生活事件，對人體的影響傷害程度。於一九六七年，制訂出一個評定量表，用生活變化單位（life change units）來計算，劃分等級。一個人在一年內，遭受生活變化的分數愈高，則來年保持健康的可能性就愈小。換言之，患病的可能性就愈大。他們指出，生活變化單位（簡寫LCU）一年內累積到三百分以上，則未來二年內，發生重大疾病的可能性高達百分之七十。若不超過一百五十分，則來年可保平安健康。若在一百五十分與三百分之間，則來年有百分之五十的患病機率。這個生活變化量表，一直被醫學心理學界所重視。 生活變化單位計算表 （轉引自Griffiths P. Psychology and Medicine, 1981） 變化事件        LCU        變化事件        LCU 1.配偶死亡        100        23.子女離家        29 2.離婚        73        24.姻親糾紛        29 3.夫妻分居        65        25.個人取得顯著成就        28 4.坐牢        63        26.配偶參加或停止工作        26 5.親密家庭成員喪亡        63        27.入學或畢業        26 6.個人受傷或患病        53        28.生活條件變化        25 7.結婚        50        29.個人習慣的改變（如衣著、習俗、交際等）        24 8.被解雇        47        30.與上級發生矛盾        23 9.復婚        45        31.工作時間或條件的變化        20 10.退休        45        32.遷居        20 11.家庭成員健康變化        44        33.轉學        20 12.妊娠        40        34.消遣娛樂的變化        19 13.性功能障礙        39        35.宗教活動的變化（遠多於或少於正常）        19 14.增加新的家庭成員（如出生、過繼、老人遷入）        39        36.社會活動的變化        18 15.業務上的再調整        39        37.少量負債        17 16.經濟狀態的變化        38        38.睡眠習慣變異        16 17.好友喪亡        37        39生活在一起的家庭人數變化        15 18.改行        36        40.飲食習慣變異        15 19.夫妻多次吵架        35        41.休假        13 20.中等負債        31        42.聖誕節        12 21.取消贖回抵押品        30        43.微小的違法行為（如違法穿越馬路）        11 22.工作責任方面的變化        29                這是一個社會重新適應的定量表，根據該一事件可能對心理影響的衝擊，也就是說心理應激反應的大小，做出的評分，當然這些生活變化對不同的個體的影響是不會相同的。要提醒讀者的是，這是外國的資料，我們的國情文化不同，提出來僅作參考。 一般而論，心理上的喪失感，對健康的危害最大。喪失感可能來自具體的事或物，如親人死亡、工作失敗等。有研究指出，喪偶的第一年對健康影響最大，死亡率為對照組的12倍。到第二、第三年就不明顯了。也有調查發現近親或子女死亡對健康也有相當大的影響，一年內的死亡率為對照組的五倍。 參、心理應激與心身疾病 應激（stress reaction）與個體健康的關連，已是一個舉世矚目的課題，受到醫學、心理學、生理學以及社會學各學界廣泛的注意。 應激一詞，根據首創者Selye氏的解釋，是指在外力的作用下，一個人或一個系統全力對抗時的負荷過程。在醫學心理學領域中，它的含義涵蓋下列幾點： 一、一種金屬只能承受一定量的應力，若應力超過其閾值時，金屬就會損傷或折斷。人也有承受應激的限度，超過它就會產生不良的後果。 二、應激是一種反應。應激是對不良刺激或情境的反應、是個體固有的，具有保護性和適應性的防衛作用。 三、應激是環境刺激，引起的生理和心理過量負擔的整體現象，反應的後果可能是適應了，也可能是適應不良。 凡能引起應激機轉的因素，統稱為應激原（stressor）。應激原很多，可歸納為四大類。 一、軀體性應激原：指直接作用於身體上的物理性、化學性或生物性刺激物等。 二、心理性應激原：包括個體的強烈慾望、過高期望、智識障礙、能力不足、人際衝突等。 三、社會性應激原：經濟、職業、婚姻、教育、工作變化、社會政經變動等。 四、文化性應激原：語言、風俗習慣、宗教等因素。 總之，用心理社會因素（psycho-social factors）一詞可以涵蓋許多應激原。 當身體受到應激原的刺激後，便會引起一連串反應機轉，不但有生理的反應，也有心理的反應。反應的方式和強度，有個別的差異，每個人不盡相同。對於環境的察覺，人們也不盡相同，所以雖屬同一應激原，也常有不同的反應。 應激所引起的生理反應，有時十分明顯。我們觀察動物，在發生緊急事件時，表現出「戰鬥或逃跑」的反應，其中涉及交感與副交感神經的劇變，供給它應變所需要的能量。Selye氏的學說，偏重於腦下垂體—腎上腺皮質軸的作用。心理應激的神經內分泌反應，也是因人而異的。 關於心理社會因素，如何將觀念性的東西，轉化為「生物性」的生物反應，其詳細機轉，尚不完全明瞭。但在生理學研究方面，現今已累積了不少知識。有關心理—神經—內分泌—免疫等領域的資料，使我們知道，大腦接受了刺激後，立即影響下視丘，下行到植物性神經系統，使交感與迷走神經影響到臟器器官。另一方面，垂體—腎上腺皮質系統的活動，神經內分泌的活躍也影響到淋巴組織，而啟發免疫功能。 當我們的身體察覺到應激原的威脅後，就會導致生理與心理的變化。積極的心理反應，是適度的喚醒大腦皮層，集中注意力，判斷，然後做出調整。若刺激過度，則可能出現焦慮、緊張、或激動。判斷應激原的性質，是正的或是負面的，也是很重要的。 心理應激現象所造成的身體機能變化，在應激因素消失後，一切就恢復常態。這種過程稱為心身反應（psychosomatic reaction）。若應激原太強或時間太久，使反應持續存在，可能變成慢性。若不伴有身體器質性病變者，可稱之謂心身障礙（psychosomatic disorder），若尚有器質性病變者就稱之謂心身疾病（psychosomatic disease）。實際在臨床上，兩者也不易區分，常有混用的情形。 心身疾病的概念，多年來時有改變與修正。對於它的內涵，已有相當的研究和認識。現在一般被接受的定義是「由心理社會因素引起的持久性生理功能紊亂，及其所導致的器質性疾病」。 現在讓我們檢視一下那些病症屬於心身疾病的範圍。 常見的一些心身症候與疾病 粉刺（青春痘）        甲狀腺機能亢進 某些過敏反應        頭痛、偏頭痛 某些心絞痛        胰島素過多 血管神經性水腫        過敏性結腸症 某些心律不整        黏液性結腸炎 哮喘性喘息        噁心 支氣管性哮喘        神經性皮膚炎 賁門痙攣        肥胖症 糖尿病        痛經 十二指腸潰瘍        肛門搔癢症 原發性高血壓        幽門痙攣 胃潰瘍        風濕性關節炎 骶髂關節痛        心跳過速 痙攣性結腸炎        潰瘍性結腸炎 蕁麻疹        嘔吐 厭食症        換氣過渡症候群 便秘        失眠 肆、病人的求醫行為 求醫行為是指，當人們生了病，有了症狀，或健康受損，有了病痛，到醫師那裡尋求診治的一種過程。一般人都會主動去就醫，希望減輕病痛，趕快復元。另有一些被動的就醫情況，是指兒童或精神病患者，沒有行為能力，多半在家屬陪同下去找醫師。 求醫行為受到許多因素影響的。自己對疾病的性質，會有一個初步的判斷，對疾病嚴重度的臆測，也會促使是否要盡快去就醫。此外生活的擔子，經濟的狀況，也會影響就醫的遲早。至於社會習俗、教育背影、文化信仰等因素，在求醫診治的過程中，都有很大的影響力。 一、病人心理認知的特點 調查研究資料顯示，在綜合性醫院的內科病人中，大約有30%~40%的患者，有各種不同程度的精神心理症狀。其中三分之二，醫師並未覺察出來，更談不到注意並給予適當的處理或治療了。 當一個人生了病，在病痛的狀態下，他的感覺、知覺、記憶、思維、注意、想像等許多心理活動，彼此交織在一起，形成一幅繽紛複雜的心理世界。內部的感受性提高，較平常更容易感受到自己體內的變化。有些人因之在感覺上和知覺上，常會產生誇大病症的傾向。 在記憶和思維上，病人經常回憶發病前的生活內容，尋找致病的原因。思索與此病相關的知識和事件。考慮如何去求醫，如何取得最好的治療而復元。當然也會想到病的後果等問題。 在注意和想像方面，也是以病為中心。對此病的書報雜誌，電視報導十分關心，甚至可能引發一些不符實際的幻想。 二、病人的情緒特點 患病期間或求醫期間，常常伴有許多情緒變化。大致可以歸納為下列幾項： 1.焦慮 焦慮是對預期或可能不良效果的一種擔心。是一種不安的狀態。適度的焦慮會增加患者求治的迫切性，有其正面的價值。但過份焦慮，就會增加患者的心理痛苦。處在急性焦慮狀態下的人，常會出現心悸、出汗、噁心、腹部不適、無食慾等症狀。有些人則發生頭痛、失眠、注意力不能集中的現象。 當病人的診斷未明確時，會產生期待性焦慮。住院病人，因脫離了原來的生活環境，跟所熟悉的人或事務分離而產生分離性焦慮。此外當自我完整性受到威脅或破壞，如截肢、器官切除等，會產生殘缺性焦慮。要改善焦慮情緒，應從消除引起焦慮的原因入手。醫師的善意和說明，十分重要。 2.抑鬱 生病對每一個人都是負面刺激，容易使人產生抑鬱的情緒，令人心情沉重，悶悶不樂，甚至愁眉苦臉、言語減少。對周圍的人和事物興趣減退。有些嚴重的病，或預後不良的病，還可能使人由抑鬱發展成為絕望感，或失助感。也可能演變成放棄治療，和輕生的念頭。抑鬱情緒當然也會隨著病情好轉而改善。 3.孤獨 人是社會動物。住院是進入一個特殊而陌生的環境，容易產生孤獨感。住院期間，缺乏交往和娛樂，生活單調，會更增加孤獨感。當社會信息被剝奪，和親人的依戀需要不能滿足時，孤獨感就油然而生。 除了上述三種情緒變化之外，尚有一些不良的情緒容易出現。如憤怒、恐懼、悲觀、失望、自卑等。這些情緒在醫療過程中，隨著病程的進展，和治療效果的好壞，時有起伏波動。生病的人，情緒的不穩定，是極普通而常見的，醫護人員，不但要見怪不怪，並要予以適切的疏導。 總之，病人的求醫行為，可以說是多姿多彩的。有些患者主動性強，表現得急迫而積極。有些則甚為被動，能拖就拖。另有些依賴性強的病人，一有不適，便要求醫師立刻為其診療。也有些自我中心很強的人，只知要求別人的關心，但一點也不顧及別人和客觀狀況。有人變得感情脆弱，易哭發脾氣，但又希望得到別人的同情和安慰。至於那些行為智力退化的人，可能又回到兒童時期的行為模式了。 求醫行為是多樣化的繽紛世界！醫護人員面對這樣的挑戰，心理上需要有所準備，因為這是職業上的宿命，我們必須面對接受！ 伍、在診察過程中醫師與病人的心理互動 一、醫師的良好態度，是良好醫病互動的基礎 病人走進醫院，首先接受的就是門診診斷。診斷的正確與否，除了與醫師的專業知識，臨床經驗以及所採用的檢查方式有關外，醫病之間，二人的語言互動和彼此互信，也是重要的關鍵，這方面就涉及到醫師態度的問題了。 親切和藹而沉穩的態度，肯定的接納病人，有耐心的去了解病者的病情，必能讓病人也接納您，產生信任，建立起雙方良好的互動。反之，如果醫師個性急躁，易怒，情緒不穩定，同情心不夠，必然會影響彼此的溝通，增加正確診斷的難度。醫師在長期的診療工作中，通過自我反省和修練，態度是可以逐步改善的。 大凡認同而熱愛本身的工作，希望在崗位上作出一番成就的醫師，傾向於接納病人。而三心二意，不安於本職的醫師，就會排斥病人。 良好的態度，有利於病人仔細地描述症狀，陳述病史，為醫師提供診斷所需的資料。惡劣的態度，常使病人不敢、不願或不能自然的提供病情。良好的態度，和諧順利的醫病交流，可消除病人的心理困擾，發揮心理治療的作用。如醫師態度不認真，不謹慎，或輕視患者，則會給病人脆弱的心理增加負擔，甚至產生對診斷的懷疑，對醫病雙方，都是不利的。 二、醫病互動的第一關就是問診\ 問診是透過與病人或其家屬的交談，了解病情經過和發展情況，當然也包括既往史，治療史，家族史等等。經過分析綜合，作出臨床判斷，甚至正式診斷。它的形式是雙方交談，藉以獲得有診斷價值的資料。有經驗的醫師，熟練會談的技巧，能順利得到自己想要的資訊。關於問診的要領，下列幾點，要特別注意。 1.用心傾聽，聽比說重要 不少病人由於醫學知識不足，或個性關係，在陳述病情時，常常雜亂無章，不能有系統，東扯西拉，醫師必須仔細傾聽，才能爬梳出重點，將病症與心理作祟區別，排除那些與疾病無關的內容。在聽的過程中，常常會有意外的收穫，使你更了解病人，也增加你處理上的順利。 2.及時導問，適時反應 病人在回答問題時，常會缺乏條理，答非所問。也有滔滔不絕，鉅細靡遺，一一道來，甚至離題千里的。有些人則寡言懶語，回答無內容，對症狀描述不深刻。醫師在傾聽時，可用提問的方式，引導談話內容。提問應抓住要點，病人在回答問題時，醫師應注視著他，以表示認真聽取他的陳述。 3.廣泛思索，明辨疾病 對病人提供的病史和陳述的症狀，醫師根據診斷學的知識，即可初步對疾病的性質，作出假設性的推斷，再按照某病的診斷標準，進行核實。這時候醫師已可能在做身體檢查了，同時醫師也在盤算著，要如何利用化驗室檢查和儀器檢查，去證實他的臆測了。 4.不要忽略了語言以外的信息 交談中要注意觀察病人的其他方面，如病人的衣著打扮，年齡身分，體態表情，行為舉止等，都會透露出不少信息，不但讓你更認識你的病人，也為診斷提供幫助。\ 三、臨床檢查階段醫師的心理活動 醫師在做望診、觸診、叩診、和聽診，所謂基本四診的檢查時，心理上是注意力高度集中，仔細感受，鑑別正常或異常的症狀和現象，思考病人的陳述，綜合病史，對疾病的種類及其嚴重程度，要做判斷。 血液檢查、生化檢查、X光、超音波、心電圖等檢查需要使用儀器，多由專業技術人員執行，臨床醫師根據報告內容，再綜合判斷，來做確診的證明。在這過程中醫師也可能要修正診斷，有時也會質疑報告的內容，或覺得證據不夠，再安排其他或進一步的檢查。 在診斷的過程中，許多地方是有其彈性的，也存在著一些誤區，慎思明辨的功夫，是每位醫師都要不斷去培養的。 有些醫師過分依賴儀器檢查，忽視問診與理學檢查，見到病人，三言兩語，簡單詢問後，便開出大量申請檢查單，再依照檢查的報告，機械式的下診斷，造成誤診或漏診，時有所聞。另有些醫師，過分倚重自己的經驗，馬虎診斷，不做檢查，這二種情形，過與不及，均不足法。如何適當掌握，不偏不倚，不多不少，是醫師在專業訓練成長過程中，應該追求的目標。 四、臨床檢查階段病患的心理活動 多數患者都能按照醫師的建議，配合檢查，希望能夠儘快確診，找出病源，早早治療。他們關心檢查的結果是否正常，不正常的項目代表什麼意義，醫師都應該予以說明或解釋。 至於有些比較特殊的檢查，如內視鏡、斷層掃描、核子醫學、核磁共振等等，因為臨床意義重大，常讓病人產生某些特殊的心理反應： 1.期待心理：當一般檢查不能確診時，病人會把期望寄託在這些科技先進的儀器上，希望透過這些特殊的檢查，確診疾病，早日開始治療，也有些是希望藉這類檢查的結果，證明自己沒有生病。 2.焦慮情緒，焦慮是對疾病的擔憂。凡須作特殊檢查者，多半病情較為複雜，病人一方面希望儘快確診，一方面又擔心是得了嚴重或難治之病。在這種矛盾的心理中，是既希望又恐懼，終致焦慮不安，情緒不穩。 3.緊張恐懼。一些所謂侵入性的檢查，如胃鏡、大腸鏡、心導管檢查等，侵入身體內部，可能導致疼痛或某些不適的副作用，常使病人感到緊張害怕，更怕為身體帶來永久的傷害。這時需要醫師的耐心解釋，才能減輕病人的恐懼和緊張的程度。 五、確診後病人的心理狀態 如果疾病易治，病人的心情不再沉重，他會充滿信心，配合醫師的治療，希望早日康復。如果病程較長，或病情出現反覆，他會懷疑醫師的診斷，擔心誤診，或要求再查，或轉至其他醫師或醫院去，都有可能。 被診斷為重大或難治的疾病後，必然會導致強烈的心理應激現象。有人會出現悲傷、焦慮、失望或恐懼等情緒。有人逃避現實，不願接受診斷的結果，表現出否認的心理反應。醫師必需疏導，給予精神支援，使其正視病情。當然也有不少病患，能夠理性而勇敢的接受這個打擊，面對現實，積極治療。 另有些被診斷為慢性病的病患，不肯輕易承認這個事實，仍不切實際的希望藥到病除，短期即可治癒，但多半是失望。病情遷延起伏，病人的情緒也因之波動不已，波及醫師和家人，處理這類病人，是醫師很大的挑戰。 總之，重大診斷對病人的心理衝擊是複雜的，情緒的反應是多樣的，也因人因病而異，醫師應該有所了解，才有助於處理和治療。