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磁共振DWI结合ADC在超急性期脑梗死诊断中的临床应用价值 【摘要】目的 研究磁共振扩散加权（DWI）结合表观弥散系数（ADC）在超急性期脑梗死诊断中的临床应用价值。方法 对临床高度怀疑超急性期脑梗死且发病时间在6h以内的25例患者行1.5T磁共振常规MRI和DWI扫描。回顾性分析常规MRI、DWI结合ADC诊断和最终临床诊断的相符性，比较DWI结合ADC和常规MRI对超急性期脑梗死诊断的敏感性和特异性。结果 DWI结合ADC诊断为超急性脑梗死20例，最终临床均诊断为超急性期脑梗死。DWI结合ADC诊断为阴性5例，最终临床诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。DWI所见高信号区域(ADC低信号区)在CT/MRI随访中均有梗死灶。DWI结合ADC诊断为超急性期脑梗死的敏感性及特异性均为100%，常规MRI的敏感性为20%，特异性为100%；超急性期脑梗死区DWI呈明亮高信号，ADC图呈低信号。结论 DWI结合ADC图可作为诊断超急性期脑梗死的一项重要指标，其诊断准确性及特异性高，为临床科学地进行早期溶栓治疗提供了客观依据。 【关键词】脑梗死，磁共振成像 弥散加权 表观弥散系数 脑梗死是严重损害人类健康的脑血管病，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点，发病6小时内的脑梗死属超急性期脑梗死，其早期诊断和早期治疗一直是医学界的重点课题。常规头颅CT和MRI检查对急性脑梗死，尤其是超急性期脑梗死的诊断敏感性和特异性较低，近年来，基于平面回波（EPI）技术的扩散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）的应用，对超急性脑梗死的诊断取得了很大的进展，可显示CT及常规MRI不能显示的病灶，为临床溶栓治疗提供直接的循证依据。对我院25例脑卒中样起病且时间在6h以内，临床高度怀疑超急性期脑梗死的患者行MRI常规成像和DWI，并对影像资料回顾性分析，评价其对超急性期脑梗死的诊断价值。 1 资料与方法 1.1一般资料 我院自2009年4月至2012年6月对临床高度怀疑脑梗死且发病间在6h以内的25例患者行急诊MRI检查，并在3-7d后进行随访，MRI检查前行CT扫描检查排除脑出血。25例患者男16例，女9例，年龄在48-78岁，平均年龄62岁。发病至MRI检查时间为1-6h，平均4h。 临床表现：患者临床表现为脑缺血症状，全部表现为不同程度偏瘫、失语、意识障碍等。 扫描技术及参数 利用德国SIEMENS SymphonyPower-class1.5T超导MRI成像仪，配头部正交相控阵线圈，患者仰卧位，头先进，常规序列扫描T1WI、T2WI加权、Tirm，横断位，矩阵256×256，层厚6 mm，视野575px×575px。每例均行头颅常规MR扫描，包括SE序列T1WI轴位，TR/TE=350ms/8ms；快速自选回波TSE序列T2WI轴位，TR/RE=3500ms/99ms；Tirm序列（dark-fluid序列）轴位，TR/TE=2500ms/9000ms；DWI轴位：单次激发平面回波成像序列，TR/TE=3300ms/93ms，在相互垂直的X、Y、Z轴三个方向上施加扩散梯度，取3个b值（b=0s/mm2、b=500s/mm2、b=1 000s/mm2）,按照各项异性扩散成像，取扩散敏感稀疏b值0s/mm2、500 s/mm2和1000 s/mm2，在同一层面上获的3帧b值0s/mm2、500 s/mm2和1000 s/mm2的扩散加权图，在Syngo4VA22A操作系统上分析和处理图像，得出ADC图。 1.2方法 由多位高年资影像医师带领回顾性分析和评估常规MRI以及DWI对脑梗死病灶的显示程度，观察期范围、边界、与周围组织的对比，将最初DWI诊断和最初常规MRI诊断和最终临床诊断进行对照。脑梗死的DWI诊断标准：排除各向异性伪影或磁敏感性伪影（尤其是颅底部位）；局灶性高信号区域，在ADC图像上则为低信号区；DWI高信号区（ADC图上信号减低区）位于脑动脉供血区、脑皮层下、基底节区、丘脑和脑干等部位。 2结果 25例卒中样起病的患者，20例DWI显示与临床神经功能受损相符合的明亮高信号区，边界清楚，与周围脑组织信号对比明显，ADC呈低信号，诊断为超急性期脑梗死，经影像学随访，DWI高信号区域的同一部位均有脑梗死灶，随访所见病灶范围与最初DWI表现相仿9例，病灶范围较最初DWI表现扩大11例，临床最终诊断为超急性期脑梗死。部位：大脑中动脉供血区8例，大脑后动脉供血区3例，基底节区6例，脑干1例，小脑2例。脑梗死的临床诊断标准为：出现相应神经症状，出现24h以上，并排除其它疾病，经CT或（和）MRI随访证实。25例中DWI 5例，临床最终诊断为短暂性脑缺血发作（TIA）。TIA的诊断标准为：临床症状和体征于24h内消失，不遗留神经障碍，CT和（或）MRI随访无脑梗死病灶。 常规MRI仅5例可见异常信号，而且信号改变较轻微，5例患者发病到检查时间接近6h。DWI诊断超急性脑梗死的敏感性和特异性均为100%，常规MRI的敏感性为20%，特异性为100%。 3.讨论 3.1 扩散（Difussion）是指分子的任意热运动，即布朗运动，这种运动由分子的动能产生，受分子运动和温度的影响，分子越松散，温度越高，弥散运动就越强。因此在人体中，自由水就较结合水分子的弥散强。DWI是在自旋回波序列中的180脉冲前后各施加1个对扩散敏感的梯度脉冲，以检测水分子的扩散。在活体中DWI与分子所处的空间几何结构有关，而且不但对扩散敏感，也对呼吸、脉搏搏动、脑脊液搏动等生理活动敏感，因而用表观扩散系数（ADC）来表示活体中测到的扩散。 超急性期脑梗死扩散下降的生物学机制 有关ADC下降的机制，多数研究认为与细胞毒性水肿有关。超急性期脑梗死时细胞膜Na+-K+-ATP泵功能障碍，钠离子与细胞外水分子一同进入细胞内，形成细胞毒性水肿，这是整个缺血区的含水量并未增加，只是细胞内、外的含水量发生了变化。这种情况下常规MRI（即T2WI、T1WI）、甚至Tirm成像常不能显示任何异常，而只有能反映水分子扩散运动的DWI加权才能显示异常。在存在细胞毒性水肿情况下，细胞内水分子增加，引起细胞肿胀，造成细胞外间隙变小，即细胞外水分子减少，由于水分子在细胞内的扩散运动比细胞外慢，从而使整个超急性期脑梗死区水分子扩散运动减低，ADC值变小。超急性期脑梗死区DWI信号直接与ADC值有关，两者信号强度相反，即ADC值越低，DWI信号越高；反之ADC值越高，DWI信号越低；但DWI高不一定预示着ADC值下降，因此仅依据DWI上高信号来确定超急性期脑梗死是不确切的，应结合ADC图信号强度的变化或ADC值才能更准确地对超急性期脑梗死作出准确判断。本组病例的DWI表现符合上述观点。 3.2 DWI结合ADC图在超急性期脑梗死诊断中的应用价值 中高场强MRI机DWI结合ADC图对超急性期脑梗死的诊断具有极高的敏感性及特异性，在缺血后早期显示梗死灶的部位和范围，明显早于常规MR的T2WI成像，在超急性期脑梗死的检查中已作为常规扫描序列。 DWI结合ADC图在超急性期脑梗死诊断中的优点有：（1）扫描速度快、成像时间短，患者能耐受，图像运动伪影少，能顺利完成MR的急诊检查。（2）对超急性期脑梗死具有很高的诊断价值，为鉴别诊断提供了一些可靠地征象。其缺点为：（1）空间分辨率相对较低，磁敏感伪影较多。（2）梯度回波引起的顺磁性伪影、变形，对图像的质量产生一定的影响。 总之，急性脑梗死是由于各种不同原因造成的脑局部血供中断所致。卒中后脑组织的受损有一个动态过程，脑组织受损的严重程度是随着个体的差异而变化的。DWI结合ADC能较常规MRI检查更早发现脑缺血，对超超急性期脑梗死的诊断敏感性和特异性均很高，可以满足临床的诊断要求，为指导临床进行超早期溶栓治疗及临床治疗效果的评价提供了客观依据。 参考文献 略 |
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