【全科病例】心理问题躯体化

在很多人看来，不可饶恕的罪孽之一是人没有贴上标签。这个世界对待这种人，就像警察对待不戴口罩的狗，任它而去。



　　要 点

　　在全科医学服务中，多达30%的常见躯体症状是不能用躯体疾病来解决的。

　　心理问题躯体化是指用躯体不适的主诉来表达心理上的忧虑，从而寻求医学或健康工作者帮助的情况。

　　心理问题躯体化包括（或可能包括）过于敏感的躯体知觉、躯体化归因、对生病的过度担心，以及异常的生病行为。

　　在病人认为自己有躯体疾病的信念与医生认为的病人没有躯体疾病的观点之间，缺乏一致性。

　　医学上无法解释的症状是提示心理问题躯体化的第一条线索；不过，对心理问题躯体化的诊断还需要确定心理病因学因素。

　　无法解释的躯体化症状与焦虑和抑郁有关；随着躯体化症状或无法解释的症状数量增多，患抑郁和焦虑的可能性也会增加。

　　因为全科医生理解疾病的生物 - 心理 - 社会决定因素，而且他们给病人提供长期的持续性服务，所以全科医生很适合承担对有躯体化形式障碍病人的管理。

　　管理包括澄清诊断、安慰以及再归因（使病人从躯体化的信念转为考虑心理的原因）。

　　对慢性躯体化障碍者的照顾包括着眼于以下方面来进行病案管理：尽可能少做辅助检查、躯体治疗和过多用药，并避免放弃病人。

　　案例分析

　　Boris是一个62岁的会计员，8年来在一家能源公司工作。在此之前他在一个州电力委员会工作了20年，知道这个政府机构被私有化。过去20年来，他规律且频繁的在同一个诊所就诊，大量就诊的结果积累成了很厚的病例档案，记录内容大多数是反复发作的腹痛和胸痛。Boris已经结婚32年，他妻子60岁，他们没有孩子（他的精子数目少，他妻子有子宫内膜异位症）。Boris是家里唯一的孩子，他父亲25年前因为心肌梗死去世，享年58岁。他母亲12年前因为结肠憩室破裂导致的腹膜炎和败血症去世，享年72岁。他不抽烟，只在社交时饮酒。

　　Boris的腹痛大多是在右侧，剧烈的绞痛，持续数小时到数天，伴随有食欲下降、疲乏、过度呼吸和偶尔腹泻。腹痛明显与旅行和各种活动的截止日期有关。他的胸痛大多为锐痛，在右侧，持续数秒到数分钟。胸痛症状与用力无关，但有时会伴随呼吸困难。针对这些症状已经做了详尽、反复的检查，没有发现导致疼痛的躯体原因。

　　Boris一直担心他有某种没有被诊断出来的腹痛疾病，可能是像他妈妈那样的憩室疾病或者是克罗恩病（一个侄子有这个问题），或者他可能在去东南亚旅行社感染了某种细菌。他还感到可能患有没有被检查出来的心脏问题，就像导致他父亲在多年前意外猝死的某种心脏疾病。

　　上面这个案例给我们提出了一些问题：

　　如果是你接手Boris的管理，那么在他下次因为反复发作的类似症状来看病的时候，你会采取什么方法？

　　你的诊断假设（diagnostic hypothese）是什么？

　　是否包含一个或多个心理障碍，或者一个或多个躯体障碍，或者同时兼有两种障碍？

　　Boris曾经用解痉药物和镇痛药物对症治疗，并偶尔使用甲硝唑治疗。你的管理方法会有什么不同？

　　在你的全科医学服务中，有多少像这样的病人？

　　躯体化障碍的定义和分类

　　从很多方面看，心理问题躯体化（somatisation）的分类有些模糊。尽管绝大多数的精神障碍都是根据病人体验到的现象（如心境、焦虑或精神病症状）来分类的，躯体化障碍则是根据病人的躯体化关注（somatic focus）来分类的。事实上，心理问题躯体化的分类所包括的最突出的“现象”是焦虑【疑病症（hypochondriasis）】、过度关注的想法【疑病症和身体变形障碍（body dysmorphic disorder）】、分离（dissociation）【转换障碍（conversion disorder）】，或者看起来不恰当的求助行为【躯体化障碍（somatisation disorder）】。进一步讲，当病人带着心境失调或因心肌缺血导致的胸痛去看医生时，常常需要医患双方合作进行分类，并愿意就诊断和管理计划达成一致意见。在作出诊断后，病人常常会感觉得到解脱，不过心理问题躯体化的病人却是不一样的清醒。事实上，医生和病人之间对心理问题躯体化的看法常常是不一致的，病人相信他们有某种躯体疾病，而医生却不这样认为。这就是为什么心理问题躯体化被看成是一种异常的生病行为——这种生病行为与医生认为的客观疾病状态不一致。

　　心理问题躯体化是理论上的概念——更多的是“在旁观者眼中”的现象——而不是一个很容易被证实的诊断。当有躯体症状而又找不到相关的躯体疾病时，可以做出心理问题躯体化的推断。这里有两个问题，一种可能是某种疾病没有完全暴露出来，全科医生非常担心这种情况的可能性，并常感觉需要进一步做检查。另外一种可能是即便发现了某种躯体疾病，也不代表没有明显的心理社会因素造成这种疾病。例如我们知道，压力和抑郁会影响自主神经系统和血小板粘稠度，是心肌梗死及猝死的危险因素。事实上，心理因素和生活方式因素很可能对绝大多数疾病产生显著的影响。近期的流行病学研究表明，躯体和精神疾病联合发病是常态，而单纯的躯体和心理疾病是很少见的。

　　因此，医学上无法解释的症状是心理问题躯体化的第一条线索。做出心理问题躯体化诊断的第二个要素是要存在相关的心理因素——同时期发生的应激源，或者明显的焦虑或抑郁。至少有可能建立一个病例解析的假设（hypothesise a formulation），即心理因素导致了躯体的生病和求助行为。

　　躯体形式障碍

　　躯体形式障碍（somatoform disorders）是典型的躯体化障碍。

　　转换障碍（conversion disorder）转换障碍以前称为“歇斯底里转化”（hysterical conversion），特点是变现出单一症状，如失明、麻痹或失音。根据精神分析理论，这个症状来自内心没有被解决的冲突和焦虑，而且象征性地表达出一部分冲突（即转换）。ICD-10分类把这个障碍与分离性神游（dissociative fugue）或分离性遗忘（dissociative amnesia）和多重人格（mutiple personality）一起，归于分离性障碍（dissociative disorder）。这种分类反映一种看法，即每个病例中的病人把他们的部分心理功能（感觉、记忆、认同）与他们的自我意识分裂（分离）出来。歇斯底里麻痹（hysterical anaesthesia）的人不能感受到针刺的原因，并不是由于外周神经系统异常或中枢感觉效应部分异常（丘脑和感觉皮层），而是因为高级皮层意识过程（higher cortical awareness process）异常。病人表现出来的这类疾病，可能是内心机制（intrapsychic mechanisms）的部分结果——比如以某种方式代表冲突——但同时也可能是对自己或别人生病经历的模仿。诊断转换障碍的困难之一，是它可能和躯体疾病同时出现。常见的例子是癫痫和“假性癫痫”（现在常称作非癫痫性发作）同时出现。

　　慢性疼痛（chronic pain）有明显心理社会因素作用的疼痛是很难分类的。传统上，把慢性疼痛划归为躯体形式障碍，认为它与转换障碍的发病机制相似——例如在有工作压力的环境下，疼痛可能被理解为在困难环境中得到解脱的同时，所得到的内疚和巨大惩罚的结果。显然，心理因素和疼痛非常相关。疼痛的体验可以是从环境和心理因素（如战争或踢足球受伤或催眠）中习得的，也可能被加重（例如因微不足道的工伤引起的慢性疼痛）。

　　心理问题躯体化障碍（somatisation disorder）心理问题躯体化障碍是严重的和长期的心理问题躯体化，在很长时间里存在多种无法解释的症状。

　　疑病症

　　就像以上所述，疑病症（hypochondriasis）主要包括担心生病（即焦虑）以及疾病信念（disease conviction）（即过度关注的想法）。它的典型形式可见于曾被诊断为“心脏神经官能症”和“癌症恐怖”的病人身上。这类病人与心理问题躯体化障碍的病人很类似，只不过他们可能不那么强调躯体症状——这可能很常见——只是更多地表现为恐惧和强迫性担心（obsessional worrying）。

　　影响躯体健康的心理学因素

　　在认识情感与躯体的关系时，历史最悠久的是人们认为心血管疾病与情感密切相连——比如你可以想想“心碎了”这个说法。现在有大量的实证研究证据支持这种看法。具体来讲，我们知道抑郁或焦虑的人更可能患缺血性心脏病，而且有缺血性心脏病并伴有抑郁的病人更有可能出现再梗死或者死亡。这个机制最有可能涉及自主神经活动和血小板功能，二者都受到抑郁影响。

　　抑郁是脑卒中的危险因素，当然也是高血压的危险因素，而高血压本身就与压力和生活方式相关。进一步讲，对于脑卒中的病人，抑郁会使康复结果不佳及死亡风险增加。

　　哮喘发作常常看起来像是受情绪事件的激发。而且临床上，当病人就诊时，常很难知道是否确实是客观的疾病加重所致，或仅仅是生病行为增强。当然我们知道，当病人重度哮喘发作来医院时，病人和家人比那些没有哮喘的人有更高程度的抑郁和压力。病情加重可能是自主神经系统或免疫系统调解所导致的，也可IE能使由于失去动机和缺乏治疗依从性的行为所导致的。

　　在考虑心理躯体化的原则时，癌症是很吸引人的研究领域。虽然研究的一个焦点是确定易患癌症的人格特点，但是这方面的证据不是很强。进一步讲，确定易患癌症的人格特点并没有给癌症病人带来治疗希望，反而加重了病人的负罪感。类似的是，在生活事件与癌症之间关系的研究中，存在确定癌症实际发生时间的技术性困难。尽管如此，我们可以通过高皮质醇血症影响免疫功能来解释压力与癌症之间的关系。有一个关于心理社会因素在癌症进程中的影响的有趣研究。初步正均表明，那些表现出“好战精神”的人比表现出无望、无助或禁欲的人可以存活更长的时间。有优柔寡断性格的病人，癌症的进程也会加快。实验研究报名表明，心理干预，尤其是小组治疗，可以提高转移癌病人的存活率。虽然这个研究发现很诱人，但并非所有的实验都得出这个结论，“最后的裁决还有待分晓”。尽管如此，有很明确的证据表明，患癌症的病人会遭受各种情感问题，包括存在痛苦（existential distress）、情绪低落和对自我形象的认知紊乱，以及更常见的焦虑和抑郁。因此，常常需要给癌症病人提供一定程度的心理治疗和支持。

　　诈病和做作性障碍

　　心理问题躯体化最难的部分是诈病和做作性障碍（malingering and factious disorder）。医学服务是建立在医生和病人之间彼此信任的假设上。同时，全科医生还经常陷入一个困难的局面——例如病人要求开生病证明——医生可能会觉得自己和病人串通一气地捏造症状。诈病是个非常直截了当的问题，病人为了得到明显的利益，如不用上班、获得赔偿等，对医生撒谎和捏造生病。做作性障碍则是让人非常困惑的。病人也会撒谎或捏造生病，或是故意伤害自己，从而能住进医院或得到其他的医疗照顾，但是病人的行为却找不到明显的“占便宜”的理由（如获得赔偿金）。心理学对这种行为的解释是，病人需要关怀（被照顾）和受虐待（惩罚自己）。无论心理学如何解释诈病或做作性障碍，研究证明心理治疗对这类病人没有效果；一般来说，医生需要做的就是委婉的应对这类病人。

　　病因学

　　很多因素可能导致很强的疾病信念（disease conviction）以及患病行为（illness behaviour）。心理问题躯体化是一个过程，而慢性躯体化（chronic somatising）则是一种随着时间慢慢发展的状态，而且这个状态可以被很多东西强化，可能包括病人在医疗体系中的体验、家人及律师们的反应。因此，为了理解病人，很重要的是尝试并建立病历解析或背景故事，来解释为什么这个病人在这个时间以这种方式生病。这里当然还有病人的因素、社会和家庭因素、环境因素（压力事件）和医疗体系因素。

　　生物学因素

　　很显然，这里是有生物学因素的，特别是涉及自主神经系统、免疫系统、疼痛和神经内分泌系统。但是，作为因果中介的生物学因素的作用在这个阶段是有一点假设性的。有些证据表明，有躯体化的人有无法适应的神经异常，这可以解释他们对感觉刺激的敏感度增加。而且，还可以存在引起躯体感觉放大的其它神经机制。病毒感染已经被证明与疲劳状态有关。在目前的知识水平下，生物学理论对病人的治疗没有特别的帮助。

　　家庭和社会文化因素

　　一个人在童年的生病经历——奖励或者处罚，是否得到关爱或者训斥——对他们建立起对生病意义的理解来说是很重要的。此外，他们自己经历过的生病类型，以及在家里见证过的生病类型，可能为他们以后的生病提供一个模板。因此，躯体化的生病时能根据以往的经验而模仿出来的。在不同的家庭、不同的文化或种族之间，生病的普遍意义和各种特定生病的具体意义可能非常不同。例如在某些情形下，工商可能带来荣耀，而在其他情况下则会遭到羞辱。

　　个人的心理学因素

　　有的时候，某人生病是在试图控制或惩罚另外一个人；也有时候，生病时为了惩罚自己。惩罚自己的生病可能由导致内疚的事件（guilt-inducing events）诱发，尽管通常内疚的倾向是长期存在的，而且表现为长期的低自尊感和无价值感。有时，人们通过关注成就或者强迫观念来掩饰低自尊，而且强烈的与心理问题躯体化相关联。

　　持续因素

　　上诉病因因素对于心理问题躯体化的易患倾向和诱发特别重要。这有助于理解急性或短期的躯体化患者；不过对于针对慢性心理问题躯体化病人的管理来说，更有价值的是理解什么原因导致了情况持续，或阻碍了康复。由于生病持续存在，病人和家庭会做出调整。病人可能认为他们自己是“患病的人”。他们从家庭或的关爱——比如可能从孙辈那里得到特别的关心。如果医疗体系给有持续症状的人施加越来越多的过度干预，可能会强化病人角色（sick role），并可能会对躯体产生继发的影响，例如腹部手术后的粘连，或肌肉萎缩和因费用而导致的疲劳。如果患病是因为工伤，可能会有律师和赔偿事务卷入，而且患病得以康复会被当成损伤不那么严重的证据。最终，无论病人的情况如何，通常都不会有任何真正的喜乐，而且经常随之产生情绪低落、抑郁和易激惹。对于这些病人，管理的一个重要方面是预防，最小化或除去这些让生病持续的因素。

　　管理

　　很重要的是记住心理问题躯体化的核心特征——生病信念。躯体化的病人到全科医生这里寻求帮助，进诊所见医生的“门票”是躯体上生病，而病理学检查结果却缺乏支持生病的证据。全科医生把这种生病推测为心理或社会的原因。到最后，医生会发现这是病人的生病信念在发挥作用，这个信念也决定了他们的预后。如果病人一直坚持认为他们有躯体疾病，而医生找不到任何原因从而无法提供治疗，病人就会持续地把自己置于生病状态。从另一方面看，如果病人认识到心理和（或）社会因素导致生病的可能性，或者至少认为造成生病的因素不清楚，那么许多通往干预的道路就被打开了。寻找可以神奇般的治愈疾病的心理钥匙，这种尝试是徒劳的。对病人管理的重要方面是澄清诊断、病例解析、安慰、再归因（是一个人从躯体生病信念转向考虑心理和躯体化原因），以及病例管理，包括对复杂和难治病例的行为管理计划。一旦做出心理问题躯体化的诊断，全科医生要记住两个重要的原因：

　　避免或尽量减少躯体治疗，包括手术和多重用药。

　　不要放弃病人。记住，生病仅仅是病人获得它所需要的关怀的“门票”。

　　遗憾的是，把握住这两个原则是非常不容易的。首先，如果医生不按病人要求安排进一步的检查、用药或转诊给专科医生，病人很可能感觉被医生拒绝，或感觉医生没有严肃的对待他们。其次，如果全科医生一直给这个病人看病，有时候就会有较强的压力想要给病人做某种身体检查，或采取另外的治疗选择。成功管理的艺术是在这两方面保持平衡。对全科医生而言，在照顾这样的病人同时，维护医生自己良好的心理健康的艺术，是要意识到自己不可能成功管理好每个病人。

　　澄清诊断和病例解析

　　如上所述，心理问题躯体化的诊断表明，存在不能充分地用躯体疾病所解释的症状或生病行为。显然，需要恰当的临床病史采集、体格检查和实验室检查。其次需要的是对问题的心理学推断。在上面的病因学讨论中，描述了心理问题躯体化与性虐待的关系，依赖、内疚和责罚的人格特征，以及生病前模型效应。这就要求我们理解病例的时候，应采集合理且全面的家族史和个人史。对于这样的案例，病史可能对全科医生特别有用，帮助我们理解疾病、安慰病人以及作出诊断。

　　安慰

　　安慰（reassurance）和温柔劝说的艺术对于全科医生来说是信手拈来的技能。当然，躯体化病人的第一标志是他们不像别的病人那样容易被安慰。然而，安慰是管理躯体化病人非常重要的一部分，而且安慰与再归因一旦使用，是对短期生病或中等程度疾病信念病人的有效措施。安慰应该是：

　　现实的安慰，要建立在你最佳的临床理解上；

　　通过采集病史、体格检查和必要的实验室检查，对病人的症状充分关注后，在给病人提供安慰（即不要过早地给予安慰）；

　　用你认为病人能够接受的知识和方式给予安慰；

　　为了病人的利益而不是为医生的利益来给予安慰。这意味着不要通过安慰的方式赶走病人，或让自己逃离难治的病人。

　　再归因

　　许多病人表现出躯体形式症状（somatoform symptoms）——即病人带来躯体症状就诊于全科医生，并相信有躯体原因——医生可以通过说服，让病人认识到这些症状是由心理或者压力相关的原因所导致的。再归因（re-attribution）建立在安慰的基础上。再归因的四个主要步骤概括如下：

　　1. 让病人感觉被理解 通过充分和适当的采集病史及身体检查，并在有必要的情况下安排有针对性的实验室检查，可以让病人感到被理解。同时在这个早期阶段中，非常重要的是询问病人工作和家庭压力、抑郁或悲伤的感受，或者任何特殊的生活事件。例如这样的问题——“这段时间还发生过别的什么事情吗”，从而引出有价值的信息。这种提问也给病人传达一个信息，及医生对心理社会事件很有兴趣，而且这些事件可能与自身的症状有关。医生们通常的做法是首先寻找躯体的原因，如果没有发现躯体原因，再转向寻找心理方面的原因。当医生采用这种做法时，病人常常理解为医生拒绝考虑病人的看法——即医生认为没有问题。因此，重要的是从一开始就强调心理社会。同样，在这个阶段（第一次给病人看病时），应该了解病人的健康信念（health belief），发现病人是否可能存在错误的想法，他们为什么这样想，以及这些想法是否带给他们任何特别的担心。

　　2. 扩宽关注面 这个时候你已经完成了对病人的评估，而且你没有发现能解释症状的躯体原因。可能你已经确定了一些应激源或是抑郁感觉（记住流行病学研究显示躯体形式症状常常伴有抑郁或焦虑）。在扩宽关注面（broaden the agenda）阶段，你应该（用任何你认为恰当的语言）顺序提及这个观点，即症状可能源于应激源或抑郁。这个做法可以在第二次看病的时候进行。步骤如下：

　　归纳出病人表现的症状以及身体检查的结果。

　　承认病人的症状是真实存在的。

　　提醒病人他们同时存在抑郁或焦虑的症状（如果有的话）

　　提醒病人他们症状发生的背景——他们给你讲述的生活应激源

　　3. 建立连接——重新架构 给病人提出假设，即所有事情都可能是相互关联的。在让病人建立连接（make the link）或重新架构（reframing）时，你的说法既要有说服力，又要尽可能地合理。你可能需要给病人描述压力是怎样导致肌肉紧张的，而肌肉紧张又会导致头痛；或者在压力和焦虑的情况下，心跳的速度稍微加快，所以胸痛和心悸是很常见的；或者人们在情感压力之下，对疼痛的感觉更加敏锐。

　　4. 在再归因之后 在建立了连接而且病人接受了连接后，接下来做的事情是非常重要的，当然这也取决于已经发现了什么。重要的是要安慰病人，一旦解决好情感方面的事情，躯体上的症状就会得到缓解，并且你还会随访病人。另外，还要针对明确的情感问题，采取其他有针对性的管理措施，可能包括：

　　针对丧失、痛苦、人际或工作压力提供咨询服务；

　　针对心理问题引起的焦虑状态采用放松治疗，和（或）短期使用苯二氮卓类药物；

　　针对明显的抑郁，或具体和明确的焦虑状态（如惊恐障碍），使用抗抑郁药物和提供咨询服务。

　　再归因后，有些病人看起来不能得到立竿见影的帮助。对这类病人需要进行再评估，尤其是要注意病人是否可能存在抑郁和绝望的情况，或持续的存在无法缓解的压力。再评估之后，可以再次尝试再归因和安慰。如果疑病症和疾病信念仍然持续，病人有成为慢性躯体化者的风险。

　　病例管理

　　对慢性心理问题躯体化的管理，与对任何慢性疾病的管理相似。在这种情况下，要接受一种观点，即心理问题躯体化不大可能完全康复。因此，管理重点要转向躯体和社会功能最大化，以及使医疗干预带来的损害最小化。由于心理问题躯体化病人常常寻求治愈，他们会很快的寻找很多医生给他们看病。如果病人感觉某个医生不重视他们的问题，他们可能会求诊于另一个医生，并保守以前看病的秘密，其结果是又开始了新一轮的检查和转诊。在这种情况下，案例管理者（case manager）是一个重要的角色，他拥有病人的信任，并与所有相关的人员保持沟通。必须要明确地指定谁是案例管理者，通常这个人是全科医生。他们维护病人的利益、在需要的时候安排转诊、在不需要转诊的时候提出不转诊的建议；他们要监督处方服务，并经常的和病人一起明确每个相关人员的角色。有的时候全科医生会召集病案会议，与所有相关的人分享他们的观点。

　　对急性心理问题躯体化的管理，最终的管理目标是让病人的关注点从躯体症状上移开。这样做的理由很简单：关注躯体症状只会导致有害的医学干预，且无助于情况改善。然而在慢性心理问题躯体化的管理中，再归因不大可能起作用，因为慢性病人的生病信念相对来说是不能改变的。因此，对慢性躯体化病人的管理重点，应该是鼓励接受生病，在受限于生病的情况下再评估生活中优先考虑的事情，是有害的干预最小化，并使社会功能最大化。带着增强病人能力的目的来检测病人的各种行为，这可能是很有帮助的。这可能包括睡眠、行走、站立，以及避免去医院的行为。也就是说，把注意力从症状上转移开，就可以对病人很有帮助。此外，通过向病人展示他们取得的点滴进步，让他们知道进步是有可能的，这点很有鼓励性。保持医生和病人双方的希望，这是至关重要的；同时，不承诺治愈疾病是一个既困难又重要的工作。转诊给心理问题躯体化专家可能给全科医生带来鼓励和安慰。

　　案例再分析

　　再回来看我们的病人Boris，那个反复发作胸痛和腹痛的病人。作为新接手Boris病例的全科医生，你很有必要一开始就着手建立医生-病人之间的信任关系，并向病人表示不管临床结果是什么，都愿意保持与他的治疗关系。诊断结果很可能是与焦虑有关的心理问题躯体化，但需要排除抑郁。Boris很可能已经有了厚厚一叠阴性的实验室检查结果，因此原则上要避免让他作进一步的和不必要的辅助检查；当然这可能会给建立新的医患关系带来一些困难，特别是对于Boris这样的病人。

　　你有必要利用第一次给Boris看病的机会来建立医患关系，并在接下来的两次看病过程中建立针对Boris的管理计划。这个管理计划的重点是扩宽关注面，帮助这个病人重塑对症状与原因的看法，即躯体化症状可能有心理方面的原因。你需要给病人解释心与身体相互联系的本质。再归因的过程是帮助Boris接受症状有心理基础这个见解的关键，从而认识到心理治疗（而不是对症用药治疗）是恰当的治疗形式。如果Boris接受这个看法，而且你也接受过心理学方法的训练，你就可以开始进行认知行为疗法或人际关系疗法；如果你还没有这方面的技能，则可以把病人转诊给受过训练的心理学家或精神病学家，让他接受几个疗程的治疗。当然，你要明智地做出是否使用抗焦虑药或抗抑郁药的决定。全科医生有提供连续性服务的责任，因此你要保持警惕，保证同时发生的和中途出现的躯体疾病得到检查和治疗，以及对各种症状的微妙变化进行检查。绝对不应该让Boris感觉到被遗弃。

　　结论

　　躯体化障碍是医生最难管理的情况之一，而且会产生大量的卫生服务费用，并导致失能和医源性并发症。心理问题躯体化现象的核心，是医生与病人之间在生病归因上的看法不同。医生的管理重点应该是集中精力维持治疗关系。