检索：周密 翻译：陈松婷（昆明医科大学第一附属医院） 审核：廖丹 编写：李若洁 外科消毒法的古今文化 Lister所处的时代是一个手术的世界，当时由于开始采用麻醉技术而充满了乐观主义，虽然当时手术伴随着较高的术后死亡率，且不断上升。例如，19世纪60年代，在英国伦敦St Bartholomew’s医院，近40％的患者截肢术后死亡；在巴黎，52％的病人在主肢截肢术后死亡。整个欧洲的临床医生试图通过实施各种策略来减少这些并发症，这些策略也反映了当时对疾病的理解。这些干预措施包括为医院每张病床提供更多的空间来避免空气传播，缩小手术切口以避免空气中的有毒物质通过切口直接进入体内；而有些像英国外科医生George Callender坚持严格清洁，成功避免了术后并发症的发生，但大多数都失败了。一些自称改革者的人表明大城市医院本身就有问题，认为（病床间）近距离是死亡的驱动因素，并支持较小的农村医院（的建立）。1860年，伤口的炎症和化脓仍是许多外科医生的研究热门，包括当时已是格拉斯哥外科教授的Lister。 在格拉斯哥，Lister接受了微生物理论的早期教育，包括Louis Pasteur的著作。19世纪，各种相互重叠和经常相互矛盾方法都试图去解释疾病的病因及其与微生物的关系，而当时尚没有一个统一的、广泛被接受的微生物理论来引导他们。通过不断改变干预方法以适应新的科学理论，Lister不仅受益于持续进行的科学辩论，同时也促进了微生物理论与临床实践之间的联系。到十九世纪六十年代中期，他确信正是无处不在的微生物引起了伤口感染，这一结论促使他设计出一种治疗方法，通过将敷料浸泡在石炭酸中来消除微生物。他于1865年将这些敷料首次应用于一个名叫James Greenlees的复合骨折的男孩，而这种损伤之前有很高的死亡率。当石炭酸敷料似乎防止了Greenlees的感染时，Lister将这种方法在其他患者中进行了实验，不久后又将其用于手术伤口，最初实验了12例，9例愈合而没有出现化脓征象。1867年3月，他在“柳叶刀”上发表了关于这种杀菌剂治疗方法的第一篇文章，并在同年的“柳叶刀”后续发表中宣布：“根据这一原理，我建立了一套实践方法”。然而，原则和实践之间的关系会随着时间的推移而改变，无菌手术在手术届被普遍接受将需要数十年的时间。 Lister和他的助手在实践的过程中，抗菌法最初似乎起了作用。但Lister从未公布过他技术效果的实验室证明。相反，他依靠一系列的病例，通过讲座或论著的形式，介绍那些受伤或进行手术的患者（这些伤害或手术在早前被认为是致命的），他们都得到了二期愈合的保证。然后再描述如何在他们中间应用石炭酸后，患者不仅活着而且伤口没有感染就愈合。统计数字虽然由他的支持者提供，并显示发病率和死亡率下降，但却很少出现在Lister的任何论文中。 Lister花了几年时间来完善自己的技术，改变了化学抗菌剂的组成，改变了绷带的包扎方法和材料。但基于控制化脓概念的更广泛的系统，他很快就不满足于使用绷带。1871年，他引入了一种在整个手术过程中喷洒的石炭酸气雾剂，这种气雾剂理论上可以消除空气中和手术野的微生物。但由于Lister的喷雾装置比较笨重，在患者和外科医生中都不受欢迎，而且最终证明无效。在1880年，Lister放弃气雾器之前，喷雾成为反对派攻击的焦点，强调外科医生怎么会轻易的接受这个系统而不顾其他人的感受。尽管在其支持者看来取得了显著成功，但抗菌剂却遭到广泛的反对，需要数十年才能被广泛接受。各国接受的速度各异。德国很容易就接受了这一理念，到1875年，德国外科医生广泛应用消毒剂，并最终取代沿用至今的无菌技术实践。英格兰和美国在这方面较滞后。 Samuel D Gross，这位19世纪末期美国外科老前辈在1876年表示：“在大西洋这边，即使是开明的外科医生对这样一种所谓的Lister教授的石炭酸治疗法几乎没有信心”。实践映射了信仰，美国外科医生直到20世纪80年代才将Lister消毒法常规纳入手术过程中。 现在来看，虽然当时反对Lister灭菌法似乎有些目光短浅，但同时代的人也在用有力的论据来验证他们驳斥这种方法的原因。 Lister的方法昂贵，耗时，并且复杂。石炭酸对患者和医师都有刺激性。不断地改变，在Lister看来是一种持续稳定的提高，但在其他人看来，却是一种有缺陷的方法为求成功的不断自我修复。即使在应用时，石炭酸石炭酸消毒法并不总是产生较好的结果，这就促使医生放弃了这种方法。最根本的是，Lister最初将他的实践建立在微生物引起疾病的基础上，而这本身就是一个尚未说服大多数医生的新假设。 如果有人不认为微生物能引起伤口感染，那么采取根除微生物的方法就没有意义。 然而，到了20世纪80年代后期，全世界的外科医生都采用了某种形式上的石炭酸灭菌法， Louis Pasteur，Robert Koch等人通过持续的细菌学领域的发现支持此种方法。石炭酸消毒法从严格的着装和喷雾（一如Lister所坚持的）延伸到一系列广泛的实践（集合了多种方法）来减少伤口感染。虽然当时的人和现代史学家都在质疑灭菌剂在减少术后并发症和死亡率方面的实际作用，但患者的结局在持续改善。Lister及其支持者坚称灭菌法的有效性，并因此也经常获得赞誉。到20世纪末，随着外科医生试图避免手术视野的任何污染，抗菌干预法被无菌技术广泛取代。这些新方法不仅仅是抗菌法的延伸，而是基于不同的实践和理论传统，这些新方法最初也受到了Lister及其追随者的强烈反对。然而，逐渐地，在外科手术中，无菌技术取代了酸性绷带。 Lister消毒法及其随后的无菌方法对手术和医学产生了深远的影响。 外科医生可以提供增加他们成功信心的择期手术，同时还可拓宽其执业范围，提高他们的职业地位。像阑尾切除术，甲状腺切除术和子宫切除术等标志性外科手术出现在19世纪的最后几十年也毫不意外。 以前受到高死亡率困扰的大型医院现在成为了更安全的地方，也成为了医疗保健的中心。 在一个药物干预几乎无效的时代，手术代表了医学的最高点。 因此，Lister被提升为双重英雄：通过抗菌法拯救病人的生命，同时担任巩固学术和医院手术的声望和权威的政治主体。 无菌手术领域很好的体现了现代医学的形象，与此同时，在20世纪中叶，随着抗生素的引入，抗菌法得以重出江湖。外科医生推崇抗生素预防法并迅速采用，所以到了二十世纪五十年代，Allen Hussar和Howard Holley在他们的教科书《抗生素和抗生素治疗》中说出“医学领域中可能没有比手术更多的获益于新的抗菌药物的学科了。”然而，对这些预防措施看似肆意的管理，使得有关人士的哀叹声越来越多，他们担心这种方法可能会，以Hussar和Holley的原话说“替代好的（即无菌的）外科手术实践”。波士顿的Leland McKittrick很不情愿地将预防性抗生素的使用比作穿围兜吃龙虾；在波士顿，人们都知道如何在没有穿着围兜的情况下吃龙虾，他们也知道如何在没有给予不必要的抗生素的情况下做手术。 然而，从二十世纪五十年代后期开始，新的数据开始支持一种看似合理的手术中预防性使用抗生素的方法，这种方法规定了抗生素的给药时机，疗程和合理性。从20世纪70年代以来的每十年，人们不仅关注手术部位感染的影响和由此造成的成本问题，而且还担忧一直存在的“不合理”手术预防用药和由此产生的不良反应，二重感染以及日益增多的耐药菌问题。例如，在美国，1999年一名为“混沌继续”的研究表明，74％的手术抗生素给药是不合理的。2005年一项国家手术部位感染预防项目的研究发现，近半数手术患者从切皮开始接受首剂抗生素的时间超过1小时，59％的患者的抗生素持续使用时间超过24小时，这些都违反了既定的标准。虽然合理预防性使用抗生素的理论基础还在继续接受检验，但最近的更新数据表明手术医生对手术抗菌药物预防性使用原则有较好的依从性。自从Lister发表了他的“抗菌法”文章之后的150年，医学中风险和收益的权衡，它的循证标准，以及其与存在我们体内与我们共同生活的微生物之间关系（概念和物质的）都发生了巨大变化。但是，希望进一步降低手术部位感染同时最大限度地减少不良影响的理性手段 - 一套维持实践的原则，以及整个行业规范这些做法的愿望将持续存在。 参考文献： Barr, Justin,Podolsky, Scott H.Listerism then and now.The Lancet，2017，389：1002-1003 图文编辑：小小牧童
|
|
|
来自： zhaozhaozhao3 > 《基础外科》
