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一、表里两解，治三阳证，误下后，热不解与下利法 〔原文〕凡三阳证，热未入里归腑，尚在散漫之时，用承气汤下之，则热不解而下利，神虚，妄言见矣。拟苦清以通腑气，仍用葛根解肌开表，斯成表里两解之法耳。 葛根，黄芩，黄连，甘草 〔疏注〕《伤寒论》说：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”今本案所说三阳证，用承气汤误下之，则热不解而下利、神虚、妄言见鬼等症，仍用葛根黄芩黄连汤，则知此方不仅限于治太阳病，桂枝证之误下后，利不止，脉促，喘而汗出矣。本病所以下利者，亦由于三阳之表邪，经承气汤误下，虚其肠胃，热邪内陷，而成协热下利，与《伤寒论》“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止”之意相同。本病所以热不解者，亦由于热邪内陷，因表未解，表邪仍有欲出之势，与《伤寒论》“太阳病，桂枝证，医反下之”之“脉促”意相同。唐宗海说：“所以脉促者，因热内陷，而表未解，故邪欲出而不得出，是以促急也。”本案虽未言脉促，然从热不解之症分析之，知与彼之“脉促”由于“表未解”者，无所区别。本病所以妄言见鬼者，岂真见有鬼耶？因不宜下而妄下之，致神虚，热邪内陷，阳邪内扰，神识昏乱故耳。如医者误认为阳明谵语之内实证，再施以攻下，则热邪愈陷，神必更虚，岂不更使其危重乎？此所以用葛根黄芩黄连汤解肌开表，苦清以通腑气，两解其表里也。 〔按语〕原本“妄言见矣”下无“鬼”字，想必为当时手写之误。今仍从廖本之原文“妄言见鬼矣”句解释，于文义始通。 〔方解〕此乃手足阳明经之药，尤在泾《伤寒贯珠集》说：“葛根解肌于表，芩连清热于里，甘草则合表里而并和之耳。盖风邪初中，病为在表，一入于里，则变为热矣。故治表者，必以葛根之辛凉；治里者，必以芩连之苦寒也。” 尤氏解释葛根黄芩黄连汤之方义已详。叶氏借用此方以治三阳证，误下后，热不解而下利，神虚，妄言见鬼等症，可谓对证矣。 二、用归芪建中汤治寒热汗出、形软食减法 〔原文〕无锡，三十一，夏月带病经营，暑湿乘虚内伏。寒露霜降，天凉收肃，暴冷引动宿邪，寒热数发，形软食减，汗出。医工治嗽，恐其胃倒，渐致劳怯变凶。 归芪建中汤 〔疏注〕《素问·生气通天论》：“因于露风，乃生寒热。”《素问·脉要精微论》：“风成为寒热。”若本案夏月带病经营，暑湿乘虚内伏，寒露霜降，天凉收肃，暴冷引动宿邪，寒热数发，乃风邪外侵无疑。因风邪外侵，阳气内拒，风阳相搏，故寒热由此而生。寒热汗出，用桂枝汤调和营卫可也，何施以归芪建中汤（桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣、饴糖、黄芪、当归。《临证指南医案》附录）耶？因形软食减，乃中气已虚；汗出，乃卫气不固；寒热，乃营卫不调。桂枝汤虽能调和营卫，然不能建立中气，所以叶氏不用桂枝汤，而以归芪建中汤建中固表、调和营卫之法为务者。因中气立，卫气固，营卫调，则诸病自愈矣。 〔方解〕此乃足太阳、阳明、太阴经之药。廖振宗《医案存真注》卷三“寒热咳”一案中说：“桂、芍、姜、枣、饴糖建立中气，加归、芪和血实表，俾营卫调，而寒热汗出自已。” 〔按语〕廖氏之注甚是，余再补充之。《灵枢·营卫生会》说：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”今读本段经文，可见叶氏治本案寒热汗出、形软食减等症必以归芪建中汤者，有据也。 附：验案一例 苏某，男，56 岁，西南交通大学教师。1980 年12 月13 日初诊。主诉：经常恶风自汗已半年。近半年来容易感冒，经常恶风自汗，嗜睡，口和，舌苔薄白、质淡，二便正常，脉缓乏力。此乃卫气虚，营卫不调之象。治宜建中固表，调和营卫之法。宗叶氏本案归芪建中汤：桂枝10g，白芍15g，大枣10g，炙甘草3g，生姜3g，饴糖30g（冲服），黄芪60g，当归10g。4剂俟后探访病人，自诉服前方4 剂药后，已不恶风自汗与嗜睡，亦不易患感冒，精神健壮如常。 〔按语〕本例证见易于感冒，经常恶风自汗，乃卫气不固、营卫不调所致。其所以然者，实由于中气虚而成。因中气虚，故现嗜睡，舌苔白、质淡，脉缓乏力；因中气虚，五脏六腑无以受其气，清者无以为营，浊者无以为卫，故现营卫不调、卫气不固之恶风自汗证。用归芪建中汤建立中气，和血固表，使营卫调和，故诸症即愈。 |
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